综合医院医师核心制度(7)

综合医院医师核心制度 十五项医师核心制度 医师十四项核心制度,包括1首诊负责制度2 三级医师查房制度3 疑难病例讨论制度4 会诊制度5 危重患者抢救制度6 手术分级管理制度7 术前讨论制度8 死亡病例讨论制度9 查对制度10医生交接班制度11 新技术准入制度12 病历书写制度13 分级护理制度14 医患沟通制度15 医院用血审批制度

织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

12 病历书写制度

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像,切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊,查体,辅助检查,诊断,治疗,护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析,整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观,真实,准确,及时,完整。

一、门（急）诊病历书写制度

1．病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。

2．门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、检验（检查）报告、医学影像检查资料等。

3．门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成，记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。

4．门诊病人收住院时需由经治医师填写住院单。

5．抢救危重患者时，要书写抢救记录。急诊观察室的患者，应书写病程记录。

6．门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（一）初诊病历记录书写内容及要求：

1．封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业或年龄、工作单位住址和药物过敏史）。

2．内容：

（1）首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分(年、月、日、时、分)。

（2）就诊科别：

（3）主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。

（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的过去史。

（5）体检：

①一般情况：急诊病人常规测量T、P、R、BP，一般患者根据病情需要重点选择。 ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。

③辅助检查结果。

（6）诊断：诊断或初步诊断。

（7）处理意见：

①记录使用的药品名称及使用方法。

②记录实验室检查和辅助检查项目。

③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。

④记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间。

（8）签名：经治医师签全名。

（二）复诊病历记录内容及要求：

1．日期：年、月、日。急诊注明时分。

2．上次诊治后的病情变化和治疗反应。

3．体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。

4．补充的实验室或其他特殊检查。