综合医院医师核心制度(9)

综合医院医师核心制度 十五项医师核心制度 医师十四项核心制度,包括1首诊负责制度2 三级医师查房制度3 疑难病例讨论制度4 会诊制度5 危重患者抢救制度6 手术分级管理制度7 术前讨论制度8 死亡病例讨论制度9 查对制度10医生交接班制度11 新技术准入制度12 病历书写制度13 分级护理制度14 医患沟通制度15 医院用血审批制度

字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人（如医务科长、医院总值）签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

8．诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。

对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。

9．使用规范汉字，简体字、异体字按《新华字典》(1992年重排本)为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。

10．住院医师应在病人入院后24小时内完成住院志；危重、急症患者要及时书写首次病程记录；普通患者首记要求在8小时内完成。

11．病程记录应详细记载患者全部诊治过程。医嘱告病危或病情突然变化的病例应随时书写病程记录，时间应具体到小时、分钟；医嘱告病重的病例，病程记录至少2日一次；病情稳定72小时后的病例，可2 -3 日记录一次；病情稳定的慢性病患者，至少5日（含休息日）记录一次。

12．阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。

13．转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

14．出院（包括转院）记录应于患者出院后48小时内完成，在逐项填写病案首页后，质管医师、主治医师、科主任审查签名后方可送病案室归档。

15．死亡记录应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失；做好抢救记录、死亡记录和死亡讨论记录；凡做尸解者，病案中应有详细的尸检记录及病理诊断资料。

16．病历中的术前谈话签名，重要内容谈话签名，以及出院诊断证明书的签名，必须由本院有执业资格的医师完成。各种记录结束时应签全名并清楚易认。

17．凡药物过敏者，应在病历的过去史中注明过敏药物的名称。

18．入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写住院志，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。病人未办入院手续，在送病房途中或于病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员，应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人当门诊或急诊死亡统计。

19．一般患者护理记录、危重患者护理记录和手术护理记录按有关要求书写。高等医学院校附属医院可根据实际情况使用整体护理的相关记录。

20．各种专项记录(如麻醉、内窥镜、导管操作及各种影像检查等)均应按各专业要求书写。

21．检查报告分常规、生化(包括免疫、细菌学等化验检查)、技诊检查等三大类粘贴，要求按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。

22．各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示，如2002年3月4日下午5时30分写成2003 -3 -4 17：30。

23．各种表格内容应逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。