《伤寒论》平脉辩证新探

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第 6卷

第 4期

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1 9年 8月 91

《伤寒论》平脉辨证新探柯雪帆

(海中医学院，上海 2 0 3 )上 0 0 2

撮一

平脉辨证是中医认识疾病本质的过程，是辐

化，不能再用原方治疗。桂枝汤证的禁忌脉为浮紧，见 1条。 6 伤寒论其他汤证的脉象也可使用上述

床立法论治的依据本文从一证多脉分析法、证似酥异对比法、证歧脉同辨异法，危重症靛关键脉象提示法等四个方面。对伤寒论》乎脉辨证进行了分析和探讨，有一定的参考意义。

方法加以分析。如麻黄汤证的典型脉为浮紧， 见 4条，4条、 5祭。可见脉为浮敖或单浮 6 7 5脉，见 3条，4条、 5条、 6条、2 2、2 5 7 9 1 2 3条 3条。麻黄汤证的禁忌脉为尺中迟，见 5条’淀 0脉，见 9 2条、 3 1。麻黄汤证一有变异便 0条

主|询

伤寒论

脉诊

1 8年垒国仲景学说讨论会上任应秋发表 92的《寒论脉证再探讨一文中明确指出，乎 伤脉辨证是贯通于垒论的指导思想，从而确立了辨证论治的理论体系。本文按照任氏当年未尽 之意，“证以识脉”。“因脉明，“从证从而认识疾病的本质，据以立法论治，从辨证的角度，将仲景平脉辨证这一基本大法，分为一

不宜再用麻黄汤，所以投有变异脉。大青龙汤证的典型脉为浮紧，见3条’变异脉为浮缓， 8见 3条’禁忌脉为微弱，见 3条。原文虽无可 9 8见脉的记载，但浮数脉可以认为是大青龙汤证 的可见脉。大承气汤证的典型脉为沉实，见

证多脉分析法、证似脉异对比法、证歧脉阿

2 9、3 4 4条 9条。可见脉为滑敷，见 2 6 5条提示有宿食。变异脉较多：迟脉，见 2 8条，脒 0滑而痍，见 2 4,宜改用小承气汤’弱脉， 1条见 2 1,宜改用小承气汤’浮数脉，见 2 7 I 5条 5条

辨异法与危重症候关键脉象提示法等四种具体方法加以论述。一

证多脉分析法

弦脉，见 2 2。

禁忌脉为涩脉，见 2 2、1 1条 1条 24条。四逆汤类证的典型脉有二：沉脉，见 9 2条、 3 3,微脉，见 3 5、 3 7、 3 4、 2条 1条 1条 8条 3 9与 3 0。可见脉为弱脉，见 3 7条，证 8条 9条 7情较轻，无脉则证情较重，见 3 5条。变异脉 1有浮而迟，为真寒假热之象，见 2 5。文未 2条原

在伤寒论中，一个主要汤证往往牵涉

到多种脉象。如桂枝汤证彖文中有浮、缓、 洪、太，虚，弱，迟，数，紧等九种脉象。这些脉象各有辨证意义，经过分析，对桂枝汤证的认识更为全面。这许多脉象的辨证意义一般可分为四类：一是典型脉。桂枝汤证的典型脉为浮缓，见 2, 24。二是可见脉，即虽非典型条 4条但可能出现的脉象。在桂枝汤证中可见脉较多，如浮弱，见 4条，浮数，见 5条}浮虚， 2 7 见 2 0,单浮脉，见 4条、 26。三是变异 4条 5 7条脉。出现这种脉象证情已有一定的变化，但变化不大，仍可用原方或略作加减。桂枝汤证的变异脉有洪大， 2条，迟脉， 2 4条。四是见 5见 3禁忌脉。出现这种脉象提示证情已有质的变

载禁忌脉，提示四逆汤只要见少髓证候便可应用，不必等待出现沉微等严重的脉象才用。(限于篇幅，各种脉象的机理未作详细的分析。)

证似脉异对比法对比是中医辨证论治的一种重要方法，在伤寒论平脉辨证中也很常用。在见症相似的情况下，脉象成为重要的鉴别点。细分之有( 1 5 8 总 9)

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明比、暗比和综合比三种。太阳病韧起，脉缓者为中风，见 2条，脉

较法中的主要内容。证歧脉同辨异法不同的证候却出现相同的脉象，或证虽变而脉尚未变。这就不可拘泥于脉，而是从证以

紧者为伤寒，见 3条。第 4以脉静与脉数急条区别传经与不传经。2 2 1条重症大承气汤证，以脉弦与脉涩判别其不同预后。 3 5脉绝之后， 1条脉搏恢复，以脉暴出还是脉微续估计其不同预

后。些都是明比，对照清楚，这一看就明白。 1

7“寒脉结代心动悸，炙甘草汤主 7条伤之”,一般认为这是一条孤立的条文，实际上是与 16 7条伤寒脉浮滑”的白虎汤证，与 14 7

识脉，这在“伤寒论中并不少见。如 1 2 2条中 3种数脉，其证各不相同。一为中消证有 l内热，所以消谷引食。二为汗多伤阳，胃中虚冷。三为外邪化热，阻滞中焦，虽见数脉不能消谷 ( 2 7与 2 8中，还有 3种证侯也出在 5条 5条现数脉 )。四为表证未罢，里实已成，虽见浮

条“伤寒脉浮虚而涩”的风湿证作对比，这是暗比。再有 3 l“,利、发汗，脉平小烦 9条吐者，以新虚不胜谷气故也”,这条原文看似平淡，实际上是与 3 0“已下断，微欲绝” 9条吐脉 及 3 9条 既吐且利，脉微欲绝”的危重证作 8 .对比。这也是暗比。这样一比，这些条文中所

数脉，仍可攻下。五为攻下后六七日不大便，可考虑瘀血。六为攻下后下利不止而脉数，可

能为热利。再如《寒论中有 6条条文论无伤脉，其证候也各有差异。2 2脉不至，热无 9条有厥，为少阴病中较轻的证候，2 8条脉不至而 9

蕴藏的辨证论治精神就非常鲜明，十分突出。 综合比是一组相似的症状，由于脉象不同面症情各异，脉象成为辨证的要点如少阴、厥阴两篇中以脉论厥的条文有 1条， 9种不同 5弥象。①寒厥或藏厥见微脉，见 3 7 1条，3 8 3条， 3 3、 3 9。②寒厥之较轻者可见弱 4条 8条脉，见 3 7。③亡血之厥出现虚脉，见 3 9 7条 4条。以上均须用四逆汤类方治疗。④阳气虚而

厥逆，恶寒，身蜷，不烦而躁，是阴邪极盛， 阳气将绝，故为死证， 3 5条利不止而厥逆无 1脉，为阳亡阴竭，所以用白通加猪胆汁汤 I 3 7利止而脉不出，为阴盛格阳气脱，所以 1条

在通脉四逆汤中加人参，3 2 6条与3 8 6条均为救治之后脉仍不还，故为死证。前后比较，证候自可明辨。

不通之厥见促脉，宜用灸法，见3 9⑤脉特 4条。而厥为热厥，须大剂白虎汤治疗，见 3 0。 5条@脉细而厥为血虚寒厥，用当归四逆汤治疗，可

见 3 1。⑦脉乍紧而厥为痰厥，可用瓜蒂散， 5条 见 3 5。⑧痰热之厥可见沉迟脉，治宜麻黄 5条升麻汤，见37。@厥逆无脉都属危重症， 5条

危重证候关键脉象提示法危重证侯变化迅速，临床表现复杂，寒热虚实辨证往往在疑似之间。这时脉诊是辨证的关键。古人有“有真假凭诸脉”之说，这也证是《寒论"平脉辨证的一个重要组成部分。伤

例如 6条汗下之后，表证已罢，发热不高，白 1

见 2 8,3 5,32、3 8,或为阳亡阴 9条 1条 6条 6条竭或为阴盛格阳，治疗宜用四逆汤类方或灸

天烦躁，夜间转为安静。这可能是邪去正虚， 或是邪热内郁，或是突然亡阳，条文指出脉沉微，则提示为亡阳，急用于姜附子汤大量顿服教治。 1 2病属结胸，般宜用下法，结胸常 3条一见脉象是沉紧，现在见浮大脉，提示热盛于外，正虚于里，切忌攻下。 9条发热、头痛、 2 身体疼痛，为太阳表证，依法可以解表，然太阳病应见浮脉，今见沉脉便须慎重，如有阳虚

法。通过综合比较，厥证的脉因证治就基本明 确。此外，厥阴病篇 3 0 39 6- 6条条文，以脉症结合的方法，综合比较下利柏脉象。下利脉弱或数为将愈，脉紧为未解，脉大为病情发展， 寸脉浮数尺脉涩为下脓血，下利次数多而脉反 实为预后不良。这些都有重要辨证意义，是比

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第 6卷第 4期 1 9年 8月 91

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Vo] 6.

No 4.

A ugust 1991,

肝不藏血之出血机理初探赵会芳指导张卫生胡敏麟(贵阳中医学院，贵州5 0 0 ) 5 0 2

提要

肝不薪血之出血是血证的主要病型之一。肝

于肝不藏血所致的各类出血病人。 2 1肝火犯肺之咯血 .主症为纯血鲜红 r 甚或从口涌出|兼症为咳而气逆，胸胁 I,痛 或烦躁易怒，口苦，目赤，舌红苔黄，脉弦数 2 2肝火犯胃之吐血、黑便 .主症为吐血

对血液除贮存、调节作用外，尚能化生血液成分。本文以肝与凝血抗凝血物质的美系，对 6例肝

不藏血之 0血证的患者进行了观察，结果表明；肝不藏血之出血机制与凝血园子，抗凝物质的改变有关j体内凝血与

抗凝血之间的协调平衡遭到破坏，从而导致出血。

主量词

肝 (中医 )/ 4医病机

出血/中医病机

血证/医病机 中

在血证中，由肝不藏血所致的各种出血证很常见，如：吐血、咯血、衄血，便血、尿血等。肝不藏血何以导致出血，是值得深入研究的问题。以肝与凝血因子的关系，设检测凝血因子、抗凝物质为指标，以中医诊断为标准， 对 6例肝不藏血之血证的病人进行实验 ( 0对

鲜红或紫暗，大便色黑如漆，兼症为口苦目 赤，胸胁胀痛，心烦耪怒，失眠多梦，或有黄疸，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕、痞块，舌红苔黄，脉弦数。 23肝火上炎之鼻衄 .主症为鼻衄，血色鲜红，兼症为头痛，目眩，耳呜，烦躁易怒， 口苦，舌红苔黄，脉弦数。 以上三类患者共收集 6例，男性 3例，女 0 9性 2例，年龄 2— 7岁。中医诊断病名为咯 1 1 5

照)观察，结果证明，肝不藏血与凝血因子、 抗凝物质的改变有关。现将实验结果报告如下。材料与方法研究对象 1.正常组选择正常健康人 3名，男性 O

血，吐血、便血、衄血。见于西医的支气管扩张并咯血、肺癌、消化性溃疡出血、肝硬化、 高血压病、结石性胆囊炎、神经官能症等病种。在此 6例中，除 3例黄疸指数略偏高 ( 8 0 1 U以下 ),3例麝浊 8U以下，絮 ( 麝+)以外(占病例总数的 1 ),余肝功能均正共 O

1人，年龄 1~ 6岁 l女性 1人，年龄2~ 5 8 9 0 2 3 4

岁，受选者均无肝、肾疾病和出血性疾病史，也无长期服用药物史。 2.患者组参照垒国中医急症研讨会修订的《中医血证急症诊疗规范 *的诊断分型标准和五版《中医内科"教材血证篇，择属选见症，轻者表里兼顾，重者急救其里。再如， 少阴三急下三条条文之后，紧接着 3 3说： 2条 “阴病脉沉者急温之”,提示少阴病即使有少腹胀痛、不大便，口燥咽干等可下之症，如见沉而无力之脉，便不可

误用攻下，必须先用温

常。 方法 1.血指标凝血浆凝血酶原时间测定 ) ( T)期法}血浆因子 V促凝活性测定 ) P一 ( c一期法，血浆因子Ⅶ话动度测定‘) V: ) 阳救逆之法。以上论述是学习《寒论的心得，也是伤

长期临床工作的一些体会。有不妥之处，敬请学者指正。(稿日期 19年 4月 2收 91 6日)