鼻内镜手术围手术期综合处理

鼻内镜手术围手术期综合处理

耳鼻咽喉 - 头颈外科

Otolaryngology - Head and Neck Surgery

鼻内镜手术围手术期综合处理

首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉 - 头颈外科

周兵，等

一、围手术期的概念

鼻内镜手术围手术期尚无统一概念，原则上应包括手术前一周至手术后 2 ~ 4 周。包含一系列用药策略及处理原则。

鼻内镜手术围手术期综合处理

二、鼻内镜手术后存在的问题及处理原则

1 ．手术后术腔局部出现的问题

(1) 纤维素膜和干痂形成 手术的 24 ~ 48 小时之后，鼻腔内填塞物全部取出。由于手术造成的创面或粘膜损伤，术腔内可有纤维素渗出而形成纤维素膜，并可有大量的干血痂形成。

(2) 粘液纤毛清除系统和功能受到严重破坏，原因是手术创伤和慢性炎症的影响。

(3) 手术操作部位局部明显的组织反应，即水肿和渗出，出现常见的囊泡样改变。如果粘膜保留较好，可不出现囊泡样改变或出现囊泡的时间缩短。

(4) 粘膜上皮的增生性变化 主要是粘膜水肿和不良肉芽生长。

(5) 分泌物的潴留 手术造成暂时性粘膜纤毛功能障碍可使大的鼻窦内 ( 尤其是上颌窦 ) 有陈旧性血液及分泌物的潴留。

因而在手术后的早期 ( 术后两周内 ) 术腔处理的首要任务即是积级进行术腔的清洁。 【见随访1】

2. 鼻窦粘膜上皮的功能和形态学改变

(1) 纤毛周围粘液总量变化；

(2) 粘液纤毛运动减弱及分泌粘液质与量改变 手术后粘液毯的溶胶层减少，纤毛摆动能力下降，手术后形成的干痂和凝血块阻碍了粘液纤毛的运输；

(3) 分泌细胞与纤毛细胞比例发生改变，其中杯状细胞显著增多。纤毛发生变性和脱落。

3. 处理原则及常规

1. 清洁术腔；

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2. 鼻腔清洗；

3. 局部及全身药物治疗。

方法：鼻内镜观察下清除阻塞窦口的干痂、纤维素膜，用吸引器吸除积存在已开放窦腔内的血液及分泌物，以保持术腔清洁状态，利于粘膜的恢复。 【见随访2】

三、鼻内镜手术后用药策略

1. 局部用药

(1) 滴鼻剂的应用：主要指减充血剂及一些对症性药物的局部应用。原则上不提倡长期使用减充血剂。

(2) 鼻内气雾剂的应用：对大多数病例来说，鼻－鼻窦息肉治疗的目的是双重的，手术本身的目的是切除大块退行性病变粘膜，重建鼻－鼻窦腔，以便有效和良好地通气和引流。手术还可以使患者有效地实施鼻窦腔的局部激素治疗，并且对使用剂量无危险。目前临床上使用的鼻内气雾剂多为类固醇制剂。如以二丙酸倍氯米松 (BDP) 为主要成分的 Beconase 、 Aldecin ，或作用较 BDP 强二倍的第三代类固醇制剂

Bu-desonide (Rhinocort ò ) 等。最新一代产品为氟替卡松（辅舒良），具有更强的抗炎作用。在鼻息肉手术后使用类固醇鼻内气雾剂可延缓或防止鼻息肉复发。因而在内窥镜鼻窦手术后，选择适宜病例，适时、适量应用类固醇鼻内气雾剂以控制变态反应症状发作，减轻术腔炎症及粘膜水肿，而达到防止鼻息肉复发之目。

2 ．全身治疗

(1) 抗菌素应用：抗菌素应用时间因人而异，常规在二周左右。

(2) 粘液促排剂的应用：以吉诺通（原名稀化粘素）为代表的新型粘液促排剂，采用植物提取物制成，副作用轻微，具有抗炎、促进浆液腺分泌和纤毛摆动的作用。对促进术腔内分泌物的排出和粘膜纤毛系统功能的改善起了积极的作用，可早期应用。另外一种促进粘液稀化而易于排出的药物是沐舒坦。

(3) 皮质类固醇和抗组胺药的应用

基于变态反应因素是慢性鼻窦炎、鼻息肉疾病的相关病因之一，围手术期的类固醇及抗组胺药的治疗为大多数学者所积极推崇。特别是在合并有哮喘、 ASA 三联症、术前查有明显变态反应因素者，类固醇及抗组胺药的应用尤为重要。

短期疗法 短期激素治疗对消除炎症（的治疗）足够长，而如此短时期不会引起任何损害作用。短期疗法遵循的六条原则：

1) 使用生物半衰期时间短的激素，最小程度抑制下丘脑－垂体－肾上腺素轴；

2) 按体重决定药物剂量，中等量对成人及儿童每日每公斤体重泼泥松为 1mg ；

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3) 只在早晨一次给足剂量，以便模仿形成氢化可的松的生理昼夜节律；

4) 持续用药小于或等于 10 天；

5) 短期疗法无需减量迅速停药，肾上腺素轴的功能能够非常快地恢复；

6) 在炎性综合征中有感染存在的话，必需配合使用抗生素。

序列疗法 这是短期疗法的重复，尚不清楚重复（疗法）的次数或激素的适当增加量。如超过该剂量可能会带来一些有害作用。

3 ．免疫治疗 手术前后进行免疫治疗不失为一种控制鼻息肉复发的可行而较有效的方法。

4 ．鼻内镜手术后的随访。