介入神经放射诊断治疗规范Ⅰ(修订稿)

介入神经放射诊断治疗规范

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管理与规范

介入神经放射诊断治疗规范Ｉ（修订稿）

中华医学会神经外科分会

【中图分类号】

中国医师协会神经外科分会

【文献标识码】

Ｃ

中国医师协会神经内科分会

Ｒ８１５；Ｒ８１６．１

【编者按】介入神经放射在我国开展已有２０多年的历史。目前从事这项工作的除神经外科医师外，

还有放射科、神经内科、介入科医师。由于各专业医师的培养经历和临床理念不同，在工作中存在着经验的不足或培养理念的差异，如适应证选择的混乱，技术操作的粗糙、不规范，并发症的预防和处理不到位等诸多问题。若不及时纠正和引导将会使这一新的技术陷于滥用。

２００５年２月，中华医学会神经外科分会血管内治疗组邀请全国２４名神经外科、神经内科和介入放射科的神经放射学和脑血管病的临床专家，在海南三亚制定了介入神经放射诊断治疗操作规范，并将其作为行业规范和法律参考，不定期进行修订。修订稿分三期连载。

第１部分设备人员条件及造影术第１节介入神经放射导管室设备和人员

解血供状况。④观察颅内占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性。⑤头面部及颅内血

管性疾病治疗后复查。

１数字减影血管造影设备条件

①！渗页具备：电视遁渤璐、路径图（ｒｏａｄ—ｍａｐ）、

①应具备：消毒灭菌条件、监测（护）设备、

１．２禁忌证

①对碘过敏者（需经过脱敏治疗后进行ｊ或使用不含碘的造影剂）。②有严重出血倾向或出血性疾病者。③有严重心、肝或肾功能不全者。④脑疝晚期，脑干功能衰竭者。

１．３术前准备

ｃ型臂、活动导管床。（誊最好具备：正、侧位双向球管、三维血管造影重建功能软件、自动高压注射器。

２导管室基本设施

氧气、负压吸引器以及其他抢救设施，如麻醉机及附属装置、监测凝血功能仪器、急救药品车。②常备药品：肝素钠注射液、鱼精蛋白注射液、硝普钠、尿激酶、罂粟碱、钙离子拮抗药、肾上腺素、地塞米松注射液、麻醉及抗癫痫药物。③防护设

备：铅衣、铅眼镜、铅帽、铅围脖、铅皮及铅屏

①常规术前检查：包括血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能，心电图及胸部ｘ线片。②术前８ｈ禁饮食，特殊情况，如急诊可经麻醉师酌情适当缩短。③碘过敏试验：造影拟使用的造影剂１

ｍｌ，

静脉推注。无心慌、气短、荨麻疹及球结膜充血等过敏体征，注射前后测量血压搏动低于ｌＯ～

２０ｍｍ

风、导管材料储藏柜、动脉输液加压包（袋）及

袋装等渗盐水、导管塑形器（如蒸汽壶）。３基本人员配备

医师、麻醉师、技术员、护士。

Ｈｇ者为阴性。碘过敏试验阳性而必须行造影

者，应术前３ｄ进行激素治疗，并尽量使用非离子碘水溶液造影剂。④双侧腹股沟及会阴区备皮：操作时间长的患者要留置导尿管。⑤术前３０ｍｉｎ肌肉注射苯巴比妥。⑥酌情术前２４ｈ静脉持续给予钙离子拮抗剂。⑦器械准备：血管造影手术包１个，压力

袋２个，软包装等渗盐水５００ｍｌ×４袋，Ｙ形阀１个，三通接头２个，脑血管造影导管１根（５Ｆ或４

Ｆ，

４一次性使用材料

一次性使用进人体内的介入器材

５脑血管造影手术包

第２节介入神经放射造影术１全脑血管造影术１．１适应证

血管迂曲者酌情选不同形状的造影导管），导管鞘１

个（５

Ｆ、６

①颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。②自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血（ＳＡＨ）病因检查。③头面部富血性肿瘤，术前了

Ｆ），３０ｅｍ短导丝和１６０ｅｍ长导丝各１

根。高压注射器及连接管，１００～２００ｍｌ造影剂。穿刺针（成人选１６Ｇ或１８Ｇ，儿童选１８Ｇ或２０Ｇ）。

介入神经放射诊断治疗规范

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１．４操作方法能到位时，可使用导丝辅助。⑦老年患者应自下而上分

段行各主干动脉造影，必要时以猪尾巴导管行主动脉弓

１．４．１经股动脉穿刺操作步骤：①常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部。②至少连接２套动脉内持续滴注器（其中１个与导管鞘连接，另１个备

用或接Ｙ形阀导丝）。接高压注射器并抽吸造影剂。所

造影。⑧造影结束后用鱼精蛋白中和肝素钠（１～１．５Ⅱｌｇ可又ｄ抗１ｍｇ肝素钠）。

１．４．２术后处理：①压迫并加压包扎穿刺点，卧床

２４

有连接装置要求无气泡。肝素盐水冲洗造影管。③穿刺

点选腹股沟韧带下１．５－２ｃｍ股动脉搏动最明显处，局

ｈ，保持穿刺侧下肢伸直。②监测穿刺肢体足背动

脉搏动，１次／０．５ｈ。③适当给予抗生素及激素。１．５并发症

见表１

部浸润麻醉，进针角度与皮肤呈３０。～４５。。④穿刺成功

后，在短导丝的辅助下置血管鞘。持续滴注调节，滴数为１５—３０ｉ￥Ｖｍｉｎ。⑤全身肝素化，控制活化部分凝血活酶时间（Ａｖｒｒ）＞１２０Ｓ或活化凝血时间（ＡＣＴ）＞

２５０

２脊髓血管造影术

２．１适应证

Ｓ。肝素化的方法可参照以下方法：首次剂量每公斤

①脊髓血管阻病变。②部分脑蛛网膜下腔出血而脑

血管造影阴性者。③了解脊髓肿瘤与血管的关系。④脊髓富血ｆ蝴中瘤的术前栓塞。⑤脊髓血管病变的复查。

２．２禁忌证

体重２／３ｍｇ静脉注射，ｌｈ后再给半量，２ｈ后再］］１１／４

量，以后每隔１ｈ追加前次剂量的半量，若减到１０

ｒＩｌｇ

时，每隔１ｈ给予ｌＯｍｇ。⑥在透视下依次行全脑血管造。影，包括双侧颈内、颈外动脉，双侧椎动脉。必要时可

①对碘过敏者。②有严重出血倾向或有出血性疾病者。③有严重心、肝或肾功能不全者。④有严

行双侧甲状颈干及肋颈干造影。对血管迂曲者，导管不

表１全脑血管造影的并发症及处理

介入神经放射诊断治疗规范

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。３８３

重高血压或动脉粥样硬化者。

２．３术前准备

同脑血管造影。２．４操作方法及程序

同脑血管造影。２．５注意事项

①造影前，必须在透视下贴铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。②造影必须包括所有的

脊髓动脉，如双侧椎动脉、甲状颈干、肋颈干、各

肋间动脉、腰动脉、髂内动脉。③肋问动脉和腰动

脉的常规注射剂量是１ｍｌ／ｓ，共２～５ｍｌ。若有高血流的病变，可适当加量。２．６并发症

同脑血管造影。个别患者可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可能与导管刺激引起动脉痉挛及血流被阻

断，从而加重脊髓缺血所致。造影前，应用地塞米松及

钙离子拮抗药。选择导管不能过粗，以４

Ｆ、５

Ｆ为宜。

第２部分出血性脑血管病第１节颅内动脉瘤

１．１适应证

①破裂动脉瘤：如患者全身情况可耐受麻醉，

技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。Ｈｕｎｔ－Ｈｅｓｓ分级Ｉ～Ⅲ级应积极治疗，Ⅳ～Ｖ级应酌情处

理。②未破裂动脉瘤：患者全身情况可耐受麻醉，

且技术可以达到治疗目的，可以行介入治疗。１．２禁忌证

①全身情况不能耐受麻醉。②目前介入技术不能达到治疗目的。③患者和（或）家属拒绝介入治疗。④其他不适合进行介入治疗的情况。１．３术前准备

１．３．１

血、尿常规，出、凝血时问，肝、肾功

能、心电图等常规检查。

ＣＴ检查：ＳＡＨ的诊断，可排除其他伴发的颅内疾患，强化高分辨率薄层扫描，可发现直径＞

Ｂｉｎ的动脉瘤，可发现瘤壁有无钙化或瘤内是否有血

栓形成。螺旋ＣＴ三维重建可以初步筛选动脉瘤。

１．３．３

ＭＲＩ／ＭＲＡ（酌情）：大致显示动脉瘤的位置，显示瘤内是否有血栓形成，清楚显示动脉瘤与周围脑组织的关系。

者高度怀疑颅内动脉瘤者应该尽早造影。Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ

分级为Ⅳ～Ｖ级的患者应酎隋造影。②造影原则，高

度怀疑颅内动脉瘤时，应行全脑血管造影，包括双侧

颈内动脉和双侧椎动脉。椎动脉要显示双侧小脑下后动脉。必要时加行颈外动脉和脊髓血管造影。一侧颈

内动脉的动脉瘤，考虑治疗时有可能闭塞载瘤动脉

时，应该同时做交叉循环实验，即压迫患侧颈内动脉

行对侧颈内动脉及椎动脉造影，观察Ｗｉｌｌｉｓ环的代偿

能力。必要时，从多个角度投照或三维重建。ＳＡＨ造

影阴性者，应该在２周后重新复查。③脑血管造影假

阴性的原因，载瘤动脉痉挛、动脉瘤太小、瘤腔内的

血栓使造影剂无法进入、设备条件差、没有多角度造

影观察、读片未能识别动脉瘤。１．４操作方法

１．４．１动脉瘤囊内栓塞：①栓塞材料，５～７Ｆ软

头导引导管、导丝导引微导管（１０、１４、１８系列）、与微导管配套的微导丝（１０、１４、１８系列）、可控解脱弹簧圈和解脱系统、液态栓塞材料及其栓

塞系统。②栓塞要点，尽可能采用全身麻醉，全身

肝素化（ＳＡＨ后４ｈ之内除外）。根据造影结果选

择１～２个最佳工作角度，使瘤颈和瘤体均显示清楚。根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑形。微导管的操作要缓慢平滑地行进，不能跳跃式前进。

微导管头端不能顶在动脉瘤壁上。弹簧圈的选择要

根据测量动脉瘤的结果，第１个弹簧圈的直径应该大于瘤颈，等于或稍大于瘤体最小径，尽可能长一

些，使其在瘤内能紧贴瘤壁盘成篮状。对于新近出

血的小动脉瘤，应尽可能选择柔软的弹簧圈。弹簧

圈的位置放置合适后要进行造影证实，确信无正常

血管闭塞再行解脱。弹簧圈填塞要尽可能致密。１．４．２球囊再塑形保护技术：①栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的保护球囊。②栓塞要点，适用于宽颈动脉瘤。液态栓塞剂栓塞时，必须使用保护球囊。尽可能缩短球囊闭塞载瘤动脉的时间，一般每

次不超过５ｍｉｎ。弹簧圈栓塞需尽量致密。

１．４．３支架辅助技术：①栓塞材料，除上述材料外，需准备相应尺寸的自膨式支架或球囊扩张式支架。必要时使用保护球囊。②栓塞要点，适用于宽

颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近

载瘤动脉严重狭窄的病例。术前、术后应充分给予

避免支架的移位和塌陷。

内动脉及后循环梭形、宽颈、巨大动脉瘤；无法或

不适合行瘤内栓塞者，如假性或夹层动脉瘤；侧支１．３．２

５

抗血小板聚集药物，避免弹簧圈与支架缠绕，并应１．３．４脑血管造影：①造影的时机，对ＳＡＨ的患

１．４．４载瘤动脉闭塞技术：①适应证及条件，颈

循环代偿充分，球囊闭塞试验（ＢＯＴ）阴性。②球

介入神经放射诊断治疗规范

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囊闭塞试验阴性的临床标志，无神经系统障碍，强

化试验（降压２０～３０

ｍｍＨｇ，２０～３０

治疗，同轴系统没有进行持续灌注。②处理，按急

症溶栓常规溶栓，应在动脉瘤完全致密填塞后进行

ｍｉｎ）阴性。

③侧支循环代偿充分的影像学标志为球囊闭塞后，行健侧脑动脉造影时，患侧毛细血管充盈良好；双侧静脉期同时出现，患侧充盈时间与健侧充盈时间

相差＜１．５

Ｓ。

溶栓，尽量采用微导管超选择溶栓。溶栓药的剂量尽可能减小，应以影像上血管通畅为标准。１．６．３动脉瘤破裂：①原因，动脉瘤自然破裂。导管、导丝的操作诱发动脉瘤破裂，弹簧圈过度填塞而导致撑破动脉瘤。②处理，保持镇静。中和肝素，给予止血药物。降低体循环血压，减少破口出

血。迅速致密填塞动脉瘤。减少载瘤动脉内造影剂

１．５注意事项

①理想的动脉瘤栓塞，需要达到囊内的致密填塞，疏松栓塞不能达到防止动脉瘤再出血的目的。②需要利用各种技术和技巧进行致密填塞动脉瘤颈，尽量防止动脉瘤的再生长。③单纯填塞假性动脉瘤和一般动脉瘤的假性部分，不能起到防止动脉瘤再出血的作用。④在动脉瘤栓塞过程中，要尽量预防血栓形成，一般要求完全全身抗凝和同轴系统的持续滴注。在出血的急性期不能抗凝者，应尽可能缩短操作时间，并保证同轴系统的持续滴注。

１．６并发症

以下并发症是不可能完全避免的，应予以高度重视。常见并发症有：

的注射。降低颅内压。栓塞术后常规ＣＴ扫描。１．６．４脑缺血：①原因，血管痉挛及其他血管病

变、大动脉瘤栓塞后机械压迫、载瘤动脉闭塞后侧

支循环不足、手术操作时间过长。②处理，对于机械性压迫者，给予升压、抗凝、扩容治疗；血循环代偿不足者，若升压、抗凝、扩容治疗无效时，可

行急诊搭桥术。

１．６．５弹簧圈断裂、移位处理：①一旦发生，尽可能将弹簧圈从血管内拉出。②无法取出者，尽可能将弹簧圈解旋，拉至降主动脉内。③取出失败后可给予升压、抗凝、扩容治疗。④取出失败时，也可用支架将弹簧圈游离部分贴附至动脉壁上。’

１．６．６其他。（未完待续）

１．６．１脑血管痉挛：①原因，ＳＡＨ引起，血管内导管、导丝的刺激。②处理，见脑血管痉挛的治疗。１．６．２血栓形成：①原因，未抗凝或抗凝不完全，使用支架前、后没有充分进行抗血小板聚集的

（上接３５９页）

５

ＴａｎｉｇｕｃｈｉＭ，ＹａｍａｓｈｉｔａＴ，ＫｕｍｕｒａＥ，ｅｔａ１．Ｉｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆａｑｕａｐｏｒｉｎ－４ｗａｔｅｒｃｈａｎｎｅｌｍＲＮＡａｆｔｅｒｆｏｃａｌｃｅｒｅｂｒａｌｉｓ－

１０

Ｍａｃｍｉｌｌａｎｂｒａｉｎ

ＣＳ，ＷｉｌｄＪＭ，ＷａｒｄｌａｗＪＭ，ｅｔａ１．Ｔｒａｕｍａｔｉｃ

ａｎｄ

ｉｎｊｕｒｙ

ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ：ｉｎｖｉｖｏｏｃｃｕｌｔ

ｒｅｓｏｎａｎｃｅ

ｃｈｅｍｉａｉｎ

１３１．１３７．

６

ｒａｔ．ＢｒａｉｎＲｅｓＭｏｌＢｒａｉｎ

Ｒｅｓ，２０００，７８：

ｐａｔｈｏｌｏｇｙｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｂｙｍａｇｎｅｔｉｃｍａｙ

ｎｏｔ

ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙ

ｂｅ”ｉｓｃｈａｅｍｉｃ”．Ａｐｒｉｍａｒｙｓｔｕｄｙａｎｄｒｅｖｉｅｗｏｆ

ＮｉｃｏｌｉＦ，ＬｅｆｕｒＹ，ＤｅｎｉｓＢ，ｅｔａ１．Ｍｅｔａｂｏｌｉｃｃｏｕｎｔｅｒｐａｒｔｏｆｄｅｃｒｅａｓｅａｐｐａｒｅｎｔｃｏｅｆｆｉｃｉｅｎｔｄｕｒｉｎｇｈｙｐｅｒａｃｕｔｅｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ：ａ

ｂｒａｉｎｐｒｏｔｏｎ

ｍａｇｎｅｔｉｃ

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ｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．ＡｃｔａＮｅｕｒｏｃｈｉｒ，２００２，１４４：８５３－８６２．

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ＧａｒｎｅｔｔＭＲ，ＣｏｒｋｉｌｌＲＧ，ＢｌａｍｉｒｅＡＭ，ｅｔａ１．Ａｌｔｅｒｅｄｃｅｌ—ｌｕｌａｒｎｅｔｉｃ

ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｉｃ

ｍｅｔａｂｏｌｉｓｍ

ｒｅｓｏｎａｎｃｅ

ｆｏｌｌｏｗｉｎｇｔｒａｕｍａｔｉｃｂｒａｉｎｉｎｊｕｒｙ：ａ

ｍａｇ—

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７

Ｍａｒｔｉｎ，ＲＬ，ＬｌｏｙｄＨＧ，ＣｏｗａｎＡＩ．Ｔｈｅｅａｒｌｙｏｘｙｇｅｎａｎｄｇｌｕｃｏｓｅｄｅｐｒｉｖａｔｉｏｎ：ｓｅｔｔｉｎｇｔｈｅ

ｅｖｅｎｔｓ

ｓｐｅｃｔｒｏｓｃｏｐｙｓｔｕｄｙ．ＪＮｅｕｒｏｔｒａｕｍａ，２００１，

ｏｆ

１２

１８：２３１－２４０．

ｓｃｅｎｅ

ｆｏｒ

ｎｅｕ—

ＳａｇｅｒＴＮ，ＬａｕｒｓｅｎＨ，Ｆｉｎｋ—ＪｅｎｓｅｎＡ，ｅｔａ１．Ｎ－Ａｃｅｔｙｌａｓｐａｒ－

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８

Ａｍｉｒｙ—ＭｏｇｈａｄｄａｍＭ，Ｏｔｓｕｋａｐｈａ－－ｓｙｎｔｒｏｐｈｉｎ－－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｏｏｌｆｅｅｔ

ｃｏｎｆｅｒｓｂｉｄｉｒｅｃｔｉｏｎａｌ

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ｂｒａｉｎｓｔｒｉａｔｕｍｄｕｒｉｎｇ

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ｆｌｏｗ

ｂｅｔｗｅｅｎ

ｂｌｏｏｄ

ａｎｄ

１３

ｍｉａ．ＪＣｅｒｅｂＢｌｏｏｄＦｌｏｗＭｅｔａｂ，１９９９，１９：１６４—１７２．

ＢａｓｌｏｗＭＨ．Ｅｖｉｄｅｎｃｅｓｕｐｐｏｒｔｉｎｇｐａｒｔａｔｅ

ａｓ

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ｒｏｌｅｆｏｒＮ—ａｃｅｔｙｌ－Ｌ—ａｓ—

ｎｅｕｒｏｎｓ

ｍｏｌｅｃｕｌａｒｗａｔｅｒ

ｐｕｍｐｉｎｍｙｅｌｉｎａｔｅｄ

ａｎａｌｙｔｉｃａｌ

ｉｎ

ｂｒａｉｎ．ＰｒｏｃＮａｔｌＡｃａｄＳｃｉＵＳＡ，２００３，１００：２１０６－２１１１．

９

Ｍｏｒｉｈａｔａｔｉｏｎｏｆ

ａ

ｔｈｅｃｅｎｔｒａｌ

ｎｅｒｖｏｕｓ

ｓｙｓｔｅｍ．Ａｎ

ｒｅｖｉｅｗ．Ｎｅｕｒｏ

Ｈ，Ｎａｋａｍｕｒａ

Ｆ，ＴｓｕｔａｄａＴ，ｅｔａ１．Ｐｏｔｅｎｔｉａ—

ｃｕｒｒｅｎｔ

ｃｈｅｍＩｎｔ。２００２，４０：２９５—３００．

ｖｏｌｔａｇｅ －ｇａｔｅｄｐｒｏｔｏｎ

ｒａｔ

ｉｎａｃｉｄｏｓｉｓ ｉｎｄｕｃｅｄ

ｓｗｅｌｌｉｎｇｏｆ７２２７．

ｍｉｃｒｏｇｌｉａ．ＪＮｅｕｒｏｓｃｉ，２０００，２０：７２２０—（收稿日期：２００５－０６．１８）

（本文编辑：张学锋）