第五章 机动车辆保险的理赔

第一节 机动车辆保险理赔案件的受理

第二节 机动车辆保险理赔的处理技术

第一节

机动车辆保险理赔案件的受理

一、机动车辆保险理赔的特点、意义及作用 1. 机动车辆保险理赔的特点 1)被保险人的公众性。 2)损失率高且损失幅度较小。 3)标的流动性大。 4)受制于修理厂的程度较大。 5)道德风险普遍。 2. 机动车辆保险理赔的意义 1)通过机动车辆保险理赔,被保险人所享受的保险利益得到实现。机动车辆保险 的基本职能是损失补偿。 2)通过机动车辆保险理赔,使人民生活安定,社会再生产过程得到保障。 3)通过机动车辆保险理赔,车辆保险承保的质量得到检验。 4)通过机动车辆保险理赔,车辆保险的经济效益得到充分反映。

第一节1)经济补偿。

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3. 机动车辆保险理赔的作用 机动车辆理赔工作的主要作用表现在以下几个方面: 2)加强防灾、减少损失。 3)吸取经验教训、掌握事故规律。 此外,可以通过赔案分类统计,以及典型案例,配合公安交通部门进行机动车 辆安全行车教育,提醒广大驾驶员注意行车安全。 理赔工作是检验业务质量、促进业务开展的重要环节。通过理赔可以检查 机动车辆承保质量,还可以通过理赔扩大宣传,提高保险公司信誉,促进机动车辆 保险业务的拓展。 二、机动车辆保险理赔的基本原则 1. 树立为保户服务的指导思想,坚持实事求是原则 2. 重合同,守信用,依法办事 3. 坚决贯彻“八字”理赔原则 “主动、迅速、准确、合理”是保险理赔人员在长期的工作实践中总结出的 经验,是保险理赔工作优质服务的最基本要求。

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4. 注重《交通事故责任认定书》的证据作用

三、理赔工作人员具备的条件要求从事机动车辆理赔的工作人员必须具备以下条件: 1. 要树立廉洁奉公、以身作则的工作作风 1)热爱机动车辆保险理赔工作,且有从事机动车辆技术工作的实践经验,有一定的 工作能力。 2)热爱保险事业,关心和维护保险公司声誉,为人正派,实事求是,坚持真理。 3)自觉服从领导,遵纪守法,团结同志,要有任劳任怨的奉献精神,严格按照理赔人 员工作守则行事。 2. 精熟条款,实事求是处理赔案 3. 熟悉掌握有关专业知识 4. 严格执行条款计算赔款,树立风险管理意识 5. 严格执行复查、逐级上报制度

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四、机动车辆理赔工作的程序 机动车辆保险理赔工作的基本程序包括:报案、查勘定损、签收审核索赔单 证、理算复核、审批、赔付结案等几个步骤。其具体的理赔业务流程如图5-1 所示。

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1. 受理报案 1)出

险后,应妥善保护好现场,客户向保险公司理赔部门报案;路面事故同时还要 报请交通部门处理,非路面交通事故(如车辆因驾驶原因撞在树或墙上),应由安委 会出具证明材料。 2)内勤接报案后,要求客户提供保险单号,被保险人名称、车牌号、事故发生的时 间、地点、原因以及造成的损失情况等,立即填写《业务出险登记表》(电话、 传真等报案由内勤代填)。 3)内勤根据客户提供的保险凭证或保险单号立即查阅保单副本并抄单以及复印 保单、保单副本和附表。 查阅保费收费情况并由财务人员在保费收据(业务及统计联)复印件上确认 签章(特约付款必须附上协议书或约定)。 4)确认保险标的在保险有限期限内或出险前特约交费,要求客户填写《出险立案 查询表》,予以立案(如电话、传真等报案,由以上工作在半个工作日内完成。检 验人员负责要求客户填写),并按保单顺序编写立案号。 5)发放索赔单证。6)通知检验人员,报告损失情况及出险地点。 以上工作在半个工作日内完成。

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2. 勘察定损 1)保险公司接到报案后,派检验人员到现场勘察或到交通部门了解出险情况,同时 对车辆进行定损,估算合理费用,并通知车主到保险公司指定的修理厂处理事故 车辆。 2)对第三者责任的索赔,还应由保险公司对赔偿金额依法确定,并依据投保金额予 以赔付。 3)要求客户提供有关单证。 4)指导客户填写有关索赔单证。 3. 赔付 1)全部损失: (1)保险车辆发生全部损失后,如果保险金额等于或低于出险当时的实际价值,将 按保险金额赔偿。 (2)保险车辆发生全损后,如果保险金额高于出险当时的实际价值,将按出险时的 实际价值赔偿。 2)部分损失:

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(1)保险车辆部分损失,其保险金额达到承保时的实际价值,无论保险金额是否低 于出险时的实际价值,发生部分损失均按照实际修理费用赔偿;保险车辆的保险 金额低于承保时的实际价值,发生部分损失均按照保险金额与出险时的实际价值 比例赔偿修理费用。 (2)保险车辆损失最高赔偿额以保险金额为限。4. 签收审核索赔单证

1)索赔单证。在索赔时,由于车险事故分为单车事故、双车事故、车撞人事故等不同类 型,所需要递交的单证也会相应不同,其中主要包括: (1)《出险通知书》:由保险公司提供,保户填写。 (2)《托修单》:由保险公司提供,修理厂填写并盖章。车主是单位的需盖章,是个 人则需签字; (3)《定损单》:由保险公司提供并填写,修理厂使用后交回保险公司; (4)《修车发票》:由修理厂提供; (5)《施工单》:由修理厂提供、填写并盖章; (6)《材料单》:由修理厂提供

、填写并盖章;

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(7)《第三方证明》:由保险公司提供。车主是单位的需盖章,是个人则需签字;(8)《赔款结算书》:由保险公司提供。车主是单位的需盖章,是个人则需签字。

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2)签收审核单证

(1)营业部、各保险公司内勤人员审核客户交来的赔案索赔单证,对手续不完备 的向客户说明需补交的单证后退回客户,对单证齐全的客户要求填写《汽车索 赔申请书》(一式二联),签收后,将黄色联交还被保险人,详见表5-1。 (2)将索赔单证及备存的资料整理后,交产险部核赔科复核。5. 理算复核 1)核赔科经办人接到内勤交来的资料后审核,单证手续齐全的在交接本上签收; 2)所有赔案必须在3 个工作日内理算完毕,交核赔科负责人复核。 6. 审批 1)产险部权限内的赔案交主管理赔的经理审批; 2)超出产险部权限的逐级上报批复。

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一、现场勘察 1. 现场勘察的主要内容 勘察人员接案后,应迅速做好勘察准备,尽快赶赴事故现场,会同被保险人及 有关部门进行现场勘察工作。现场勘察工作必须由两位以上勘察人员参加,尽量 勘察第一现场。如果第一现场已经清理,必须勘察第二现场,调查了解有关情况。 具体内容如下: 1)查明出险时间。 2)查明出险地点。 3)查明出险车辆情况。 4)查清驾驶员情况。 5)查明事故原因。 6)施救整理受损财产。 7)核实损失情况。 8)缮制勘察报告。

第二节2. 代勘察

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代勘察限于本保险公司各分支机构所承保的车辆在异地出现的情形,出险 当地的保险分支机构均有代勘察并提供各种协助的义务。具体程序如下: 1)出险地保险公司业务人员接到外地保险车辆在本地出险的通知以后,应查验保 险证或保险单。2)应立即安排现场勘察,并尽快通知承保公司。 3)勘察人员到达事故现场后,应视同本公司的赔案处理,认真开展现场勘察工作, 按照要求填写勘察记录并由代勘察的公司领导签章。 4)业务人员应将该案登录代勘察登记簿,并按照规定开具代勘察收据一式两联。 此外,如果承保公司同意并委托代定损的,应按照规定的定损程序处理。处 理完毕后,应将全部案件材料移交承保公司,并在代勘察登记簿上注明移交时间。 3. 审定保险责任 审定保险责任应注意以下事项: 1)业务部门对于现场勘察记录及其相关材料应进行初审,按照规定的核赔权限, 召集相关人员会议,听取勘察人员的详细汇报及其分析意见,研究审定保险责任。

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2)审定保险责任一定要以

机动车辆保险条款及其解释为依据,领会条款精神,尊重 客观事实,掌握案情的关键。 3)当赔偿责任确定后,对被保险人所报的损失清单及其费用单证,应根据现场勘察 的实际损失记录,逐项进行审核,确定赔偿项目和赔付范围。4)应妥善处理疑难案件。 对于确定无异议属于保险责任的理赔案件,应立即开展定损和计算赔款工 作,使受害方及时得到经济补偿。 4. 勘察现场的分类 1)原始现场。 2)变动现场。它包括正常变动现场、伪造现场、逃逸现场等 下述原因导致的出险现场变动均属于正常变动现场: (1)为将伤者送医院抢救而移动车辆,致使伤者倒卧的位置发生变化; (2)事故现场的痕迹因保护不善,导致被过往的车辆、行人碾踏、触动而变得模 糊或消失; (3)由于风吹、雨淋、日晒、下雪等自然因素,导致的出险现场的痕迹消失或被 破坏;

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(4)执行任务的消防、救护、警备、工程救险车,以及首长、外宾、使节等乘坐 的汽车,在发生事故后因任务的需要而驶离现场等特殊情况,致使出险现场发生 变化; (5)在一些主要交通干道或城市繁华地段发生交通事故,造成交通拥堵,需要立即 排出时,因移动车辆或其他物体而导致出险现场变化; (6)其他正常原因导致的出险现场变化的,如车辆发生交通事故后,当事人没有发 觉而驶离现场。 伪造现场是指当事人为了逃避责任、毁灭证据或达到嫁祸于人的目的,有 意或唆使他人改变现场遗留物原始状态,或故意布置现场。 逃逸现场是指交通事故的当事人为了逃避责任而驾车逃逸,导致事故现场 变动的出险现场。 3)恢复现场。 5. 现场勘察的程序 1)尽快赶赴出险现场。

第二节2)现场勘察。

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(1)首先应丈量车辆制动印痕的长短,这是判断车辆事故前行驶速度的主要依据;(2)根据轮胎的印痕,确定轮胎的宽度与花纹形状,这是判定和追查肇事车辆的主 要依据之一; (3)车体上的泥土及其他易碎装置的落下位置,据以判断相撞的地点; (4)车门把手和转向盘上的指纹,这是判定当事人的主要依据。 3)调查证人 4)现场复核 6. 现场勘查的方法 1)沿车辆行驶路线勘察法。 2)由内向外勘察法。 3)由外向内勘察法。 4)分片分段勘察法。