脊髓损伤患者的呼吸康复CP

脊髓损伤患者的呼吸康复

脊髓损伤 患者的 呼吸康复南京医科大学 第一附属医院 康复医学科林枫

脊髓损伤患者的呼吸康复

为 为什么要关注脊髓损伤患者的呼吸系统 要关 脊髓损 者 统 SCI第一年内导致死亡的并发症排名第二， 仅次于 仅次于心血管并发症。 管并发症 SIC一年以后导致死亡的主要原因。 主要影响： 主要影响–肌肉失神经支配：呼吸能力受损； –胸部运动低下：不能深呼吸、无法排净分泌物； –自主神经功能受损：呼吸动力异常 咳嗽受损 –自主神经功能受损：呼吸动力异常、咳嗽受损。

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呼吸系统解剖 膈肌–主要呼吸肌，提供60~70%的肺活量和潮气量。 每条膈神经（C3 C5）支配其同侧半个膈肌。 –每条膈神经（C3~C5）支配其同侧半个膈肌。 –膈肌收缩：吸气，肌纤维内收、下位肋骨上&外运动。 –在呈圆顶状位置的轻度伸展位，膈肌收缩力量最强 在呈圆顶状位置的轻度伸展位 膈肌收缩力量最强 SCI对膈肌的影响：–1.高位脊髓损伤，膈神经受损； –2 SCI时腹肌失神经支配 腹部松弛 向前膨隆 导 –2.SCI时腹肌失神经支配，腹部松弛，向前膨隆，导 致膈肌处于一种过度伸展位置，膈肌起始收缩无力 Î卧位/腹带有助于维持良好的膈肌收缩的起始位置。 卧位/腹带有助于维持良好的膈肌收缩的起始位置

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腹肌–T5~T12支配； 为膈下内脏提供支持； –为膈下内脏提供支持； –为肋骨框架的提供稳定的支撑力； –用力呼气或咳嗽的主要肌肉。 用力呼气或咳嗽的主要肌肉 肋间肌–T1~T11支配； 固定肋骨框架； –固定肋骨框架； –说话时的有控制的呼气动作； –咳嗽时的用力呼气动作。 咳嗽时的用力呼气动作

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膈肌受损后的代偿呼吸–胸锁乳突肌、斜角肌和斜方肌提供向上和向前拉动胸廓 的力量来代偿。 的力量来代偿 –当上肢固定时 胸肌活动增强，用以上抬胸骨和肋骨，并帮助肋间肌维持胸廓的 稳定性。 前锯肌向后拉动扩展胸廓。–深部竖脊肌原本用以固定脊柱以作为肋骨活动的支点， 但在深吸气时，这些肌肉也可以伸展脊柱从而起到进一 步上抬肋骨的作用。 步上抬肋骨的作用 –舌咽神经支配的咽喉部肌肉 吸气时固定上气道； 吸气时固定上气道 吞咽时防止误咽； 关闭声门产 咳嗽； 关闭声门产生咳嗽； 舌咽式呼吸时主动推动气体

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有效咳嗽 最大咳嗽气流量（peak caught flow）正常应 为 到 升每秒 为6到20升每秒（360~1200L/min）； ； 如果小于160L/min，咳嗽就是无效的。思考：是否做个类似于尼龙丝测试的形式来代替仪器评 价？对着弹性不同的塑胶片咳嗽？

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肺功能 除非合并有其他疾病，SCI患者的肺本身是 功能完好的 常见的SCI肺功能问题实际上是动力和支撑 系统的问题 尤其是因制动而导致的ROM障 系统的问题，尤其是因制动而导致的ROM障 碍。

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舌咽呼吸 Glossopharyngeal p y g breathing, g, air stacking 吞气法 Frog breathing 蛙式呼吸法 目的：增加吸气量。 实际：将空气用舌咽部的力量推挤入气道，增加 最大吸气量 使胸廓更好地得到扩张 最大吸气量，使胸廓更好地得到扩张。 结果：增加胸廓的活动度，改善顺应性和弹性。 性质：是一种可习得的技巧。

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SCI后主要与呼吸系统相关的问题 后主 与 系统相关的问 呼吸肌无力； 气道分泌物残留； 可能同时伴有胸部钝器伤； 自助神经系统功能障碍； 睡眠呼吸暂停（男性、肥胖、四肢瘫尤其高发）。

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呼吸系统康复的不同重点 COPD应该关注的是：叩击和振动按摩法。 SCI应该关注的是：咳嗽能力。–并无证据表明体位引流和振动按摩能增加最大 咳嗽气流量 但某些患者也有可能会要用到这 咳嗽气流量，但某些患者也有可能会要用到这 些方法，尤其是合并有COPD时。

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叩击和振动按摩疗法 叩击：–叩击时从侧面观察手部应该是呈金字塔状； 叩击时从侧面观察手部应该是呈金字塔状； –叩击音应是“噗噗”，而不是“啪啪”。 –要避开浮肋（第11和12肋）区域。 要避开浮肋（第11和12肋）区域 振动：–在进行振动按摩疗法之前，应采用深呼吸或吞 气法（舌咽呼吸法）来增加肺容积 气法（舌咽呼吸法）来增加肺容积。 –振动应在呼气时进行； –手指顺着肋骨方向摆放。 手指顺着肋骨方向摆放

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辅助呼吸技术 1984年由Braun等报道：辅助呼吸技术能有 效增加最大咳嗽气流量和呼吸 效增加最大咳嗽气流量和呼吸ROM。 Heimlich辅助咳嗽 Costophrenic辅助咳嗽（肋膈辅助咳嗽） 辅助咳嗽（肋膈辅助咳嗽） Counterrotation辅助咳嗽（反式辅助咳嗽） 自助技巧

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Heimlich辅助咳嗽 也称为“腹部推挤辅助法”（abdominal 称为 腹部推挤辅助法 thrust assist）。 由于辅助者的手掌放置位置与气道异物阻塞抢 救使用的Heimlich法的位置是一样的，因而得 名。 患者平卧：辅助者手掌交叠，掌根置于剑突下 方位置，但又不能挤压到下位肋骨和剑突。 患者先深吸气（或吞气），然后在指令下咳嗽， 患者先深吸气（或吞气） 然后在指令下咳嗽 咳嗽同时辅助者向前上方推挤。 也可使用坐式：辅助者位于患者身后。

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Costophrenic辅助咳嗽（肋膈辅助咳嗽） 适用于：– 无法耐受Heimlish辅助法的腹部推挤动作者。 – 可能从手动辅助深呼吸中获益的患者。 患者平卧： 患者平卧– 辅助者将双手呈蝶状置于患者两肋，拇指指向剑突，另四指与肋骨平行。 – 在患者深呼气终末，辅助者快速向下向内按压并要求患者深吸气。（可增 在患者深呼气终末，辅助者快速向下向内按压并要求患者深吸气 （可增 加膈肌和肋间肌的收缩力） – 在吸气终末，要求患者屏气并用力咳嗽，咳嗽期间，辅助者快速在两侧前 方施加手部力量 以增加患者咳嗽终末的气流 方施加手部力量，以增加患者咳嗽终末的气流。 最容易在侧卧位完成。 修正版：平卧位胸部前方挤压。相当于辅助者在侧方以前臂横置 修正版 平卧位胸部前方挤压 相当于辅助者在侧方以前臂横置 于患者上胸部和下胸部。在患者咳嗽时，上胸部的手臂维持不动 帮助固定上胸部，而下胸部的手臂则进行推挤以增加咳嗽气流。 对上胸部的活动能力改善要优于下胸部。

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Counterrotation辅助咳嗽（反式辅助咳嗽） 要在侧卧位进行，且需要排除脊柱旋转的禁忌症。 左侧卧位，髋部扭转45度，治疗师跪在患者后方，从髋 的上方方向斜向面对患者肩部 治疗师左手放在患者右 的上方方向斜向面对患者肩部。治疗师左手放在患者右 肩胛骨，右手放在髂前上棘部位。 患者吸气，治疗师左手向前向上推，右手向后向下挤压。 患者吸气 治疗师左手向前向上推 右手向后向下挤压 到最大程度时，要求患者屏气，同时治疗师两手交换位 置 交换好位置后要求患者咳嗽 同时治疗师左手向后 置。交换好位置后要求患者咳嗽，同时治疗师左手向后 向内收，右手向上向前推。 该手法模拟了肋间肌的收缩模式。