心理咨询来访登记表

武汉市钢城一小心理咨询来访登记表姓 名内向() 外向(√ ) 年级 性别 女 班 别

个性特点(请打 “√”)

出生年月

咨询类型 咨询时间 咨询地点 指导教师

A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系√ E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁 I 情感困扰 J 师生关系 (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第 一 周，星期 一

武汉市钢城一小心理咨询室 熊莉红 咨询编号

主诉(问 看到有的同学比我强，我总是很嫉妒他们，特别是女生，我总是喜欢 题概要) 叙述者 想个坏主意折磨一下那一些比我强的同学，有时候，我会超越他们，我就会很高兴。特别是对女生的情感会更强烈一些。 这样的想法让我心里时常感觉到很难受。

辅导 教师 建议

这足以证明，你很会观察。能够看到自己的不足和别人的优点。你不 应该感觉到很难受，你应该高兴。建议你定期找一个你认为比你强一点点 的女生为目标，赶超她。

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咨询类型 咨询时间 咨询地点 指导教师

A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系√ E 学习压力√ F 信心不足 G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁√ I 情感困扰 J 师生关系√ (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第二 周，星期一

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主诉(问 我爱狡辩，最大的原因是喜欢出风头，搞笑；有时候，也是因为自己 题概要) 叙述者 犯了错误，怕挨打或者挨批评，就给自己不断地找理由狡辩。

我爱撒谎， 其实是为了保护自己， 以为这样， 老师和同学就会相信我。

辅导 教师 建议

送你一句话——忍一时风平浪静，退一步海阔天空。当你想去出风头， 当你想去做学校或者老师不让你去做的时候， 你一定要学会 “三思而后行” 。

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A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁 I 情感困扰√ J 师生关系√ (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第 三 周，星期 一

武汉市钢城一小心理咨询室 熊莉红 咨询编号

主诉(问 题概要) 叙述者

我不喜欢讲话，特别是在课堂上很不喜欢站起来发言。老师讲的知识 我懂了还是没有懂，我自己知道就行了，不需要通过发言

,让老师和同学 知道。我很讨厌老师上课的时候点我起来发言，我认为是很愚蠢的行为。

辅导 教师 建议

有个词语叫“成熟”,还有一个词语叫“集体”,你的领悟力让你明 白你需要的东西你会了就行了，但是，你忘记了在集体中生存，不能够心 里只想到自己，还需要有别人的存在。

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咨询类型 咨询时间 咨询地点 指导教师

A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境√D 同学关系√ E 学习压力√ F 信心不足√G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁√ I 情感困扰 J 师生关系√ (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 3 月 14 日，第 四 周，星期 四

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我不讨厌笑，我也喜欢看到别人在笑，但是，我自己却没有笑容，有 主诉(问 题概要) 时候，连我自己都不知道我为什么没有笑容。或许是和爸爸妈妈有关系吧！ 叙述者 爸爸不苟言笑，妈妈做事情追求完美，也总是板着脸，难得看到他们的笑 容。 老师和同学都建议我学会笑一笑。特别是在我被老师批评的时候，老 师说我不仅脸上没有笑容，而且眼睛里还有恨意。我怎么就感觉不到呢？

辅导 教师 建议

是啊，每一个人都喜欢带着笑脸的人，只是生活中有时候有太多的不 如意了，才会将笑容掩藏起来，如果不介意，你可以偷偷告诉我三件让你 不如意的事情。

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A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 H 焦虑烦躁 I 情感困扰 J 师生关系 (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第 五 周，星期一

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主诉(问 每一天回到家中，我最喜欢做的时候看电视、睡觉、玩玩具，家长每一 题概要) 天催了又催，我就是不喜欢写作业，即使被家长打到了书桌面前，我也是 叙述者磨磨唧唧慢慢腾腾地写作业。为此，老师特意为我布置了针对我特点的抄 抄写写的简单作业，可是我依然做不到认真作业。 每次一到了老师的面前，我又感觉到很害怕，特别后悔昨天为什么不 在家写完作业呢？这样的故事几乎天天发生。

辅导 教师 建议

呵呵呵 老师看出了你的可爱。你有没有想过，你自己到底喜欢做 什么样的作业没有呢？

武汉市钢城一小心理咨询来访登

记表姓 名 内向() 外向(√ ) 年级 性别 男 班 别 2

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咨询类型 咨询时间 咨询地点 指导教师

A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 H 焦虑烦躁 I 情感困扰 J 师生关系 (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第 六周，星期 一

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主诉(问 题概要) 叙述者

不知道老师有没有感觉到，在我们的身体里不仅仅只有我们自己，我 有时候感觉到我的身体里，除了人们看到的一个我外，还存在着一个隐形 的人。特别是在我看电视的时候，或者玩的时候，那一个隐形的人就会告 诉我——你的作业还没有写完，催着我赶快写作业。可是现实生活之中的 我却特别喜欢玩，特别喜欢看电视。 因此，我常常不能够完成老师布置的作业。

呵呵呵 你竟然有这样的体验。要相信科学，要相信你自己。你所说的那一个

辅导 教师 建议

人隐形人其实就是你自己。外表看起来你是一个不爱学习的孩子，但是，在你的内心 世界里，你是一个刻苦的孩子，你是一个积极向上的孩子。不要给自己太高的要求， 学会每一天做好一件事情，或者一段时间坚持做好一件事情。

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咨询类型 咨询时间 咨询地点 指导教师

A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 √ E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁 I 情感困扰 J 师生关系 (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第七 周，星期一

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主诉(问 题概要) 叙述者

最近，我越来越感觉到和同学们之间的关系越来越僵，他们不想和我 友好相处，我也不想和他们和睦相处，但是老师却希望我能够放低姿态， 不要心高气傲。老师为什么就不能够说说同学们的很多坏习惯呢？

辅导 教师 建议

你是一个责任心很强的孩子，也拥有很强的观察力量。没一个人很上都有属 于自己的有优点和缺点，学会那眼睛看别人的优点，尽力去帮助别人改正缺点就 行。

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咨询类型 咨询时间 咨询地点 指导教师

A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁 I 情感困扰 J 师生关系 (请在需要咨询的内容

打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第 八周，星期 一

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主诉(问 题概要) 叙述者

最近很烦，不断被班主任老师批评。害得我的语文成绩也是越来越不好。班 主任好像比别人多长了一个眼睛似的，只要我犯事的时候，她就会出现在我的面 前。有时候，我在外面做的不好的事情，她也会知道。特别是对我的学习，提了 要求在提高要求。我感觉我很讨厌她了。

辅导 教师 建议

哎~~~怎么说呢？孩子，或许是因为你还小，也或许是因为你还不够懂事， 你完全把老师对你的关心当做一种负担，那好吧，你就对你的班主任老师说—— 请你以后再也不用管我了。你乐意吗？

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A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁 I 情感困扰 J 师生关系 (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第九 周，星期一

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主诉(问 题概要) 叙述者

同学们一天天都在进步，我心里也总是想进步。可是，不知道为什么，只要 一谈起学习，我就没有劲头，有时候被老师逼着学习的时候，我恨死老师了。特 别是老师教我学会刻苦的时候，我嘴巴上答应了，可是我的心里却不是很乐意。

辅导 教师 建议

心里想着做好，可是就没有实际的行动。我建议你每一天只做好一件事情， 入境闲心来看半个小时的课外书，或者练字半个小时，自己决定内容，坚持一段 时间后再来和我聊一聊。

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A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁 I 情感困扰 J 师生关系 (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第十周，星期 一

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主诉(问 题概要) 叙述者

我十分的爱撒谎。在学校撒谎骗老师，在家里撒谎骗妈妈。在学校里，老师 只是批评我的态度很是严厉，可是在家里，一旦撒谎被妈妈识破，一定会把我打 一顿。 虽然这样，可是我依然改不了哎撒谎的毛病。

辅导 教师 建议

建议你每一天克制自己直撒谎一次，如果哪一天没有撒谎，你就自己想办法 奖励自

己一次。

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A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁√ I 情感困扰 J 师生关系 (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期 月 日，第 十一 周，星期 一

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主诉(问 题概要) 叙述者我太想成功了，可是，相反，我越是想成功，有时候越是出现差错。

辅导 教师 建议

有一个词语叫急功近利。老师建议你放松心情，每一天尽自己的能力 上好每一节课，听懂每一个知识，做对每一道习题。这样成功弄就会来到 你身边。

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咨询类型 咨询时间 咨询地点 指导教师

A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁 I 情感困扰√ J 师生关系 (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第 十二 周，星期 一

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主诉(问 题概要) 叙述者

我发现我们班上的同学和老师都为我着急的时候， 我自己就开始讨厌 我自己了。特别是在我上课的时候，我基本上是不站起来发言的，甚至有 时候，我一天也不想和同学老师说一句话。

辅导 教师 建议

嗯，你这确实是一个问题。老师想知道的是你还怕什么呢。

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A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁 I 情感困扰 J 师生关系 (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月日，第 十三 周，星期 一

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主诉(问 题概要) 叙述者由于学生学习竞争加剧，学习负担过重，同时学校、教师、家长又过 分看中分数，给小学生造成严重的生理和心理压力。

辅导 教师 建议

你的特长是书法，可是书法好了并不能够上好中学，书法好了，也不一定能 够考上好大学，他们都需要分数，你只有向学习书法那样来学习好语数外。

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A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁 I 情感困扰 J 师生关系 (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第 十四 周，星期 一

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主诉(问 题概要) 叙述者

由于学生学习竞争加剧，学习负担过重，同时学校、教师、家长又过分看中分 数，给小学生造成严重的生理和心理压力。 特别是我们班主任，她批评人毫不留情面，经常让我在同学们面前没有面子。

辅导 教师 建议

是啊，那个时候，你一定难看死了，尴尬死了。老师可能也是太着急 了，建议你心平气和的和老师商量一下。你给老师下个决心，也给老师提 个建议。

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A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁 I 情感困扰 J 师生关系√ (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第 十五周，星期 一

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主诉(问 题概要) 叙述者

我是一个矛盾的交集。在家里，妈妈一心只要我好好学习，对我的服装队从 来都是不在意地，在学校，老师对我的学习关注的还不是很多，可是，对我的服 装的整洁，头发面容的整洁都有要求。

辅导 教师 建议

不过，我说句老实话啊。你的头发确实很凌乱地，裤子也确实短了一 点，小了一点，你将老师的意见传达给了妈妈没有？

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咨询类型 咨询时间 咨询地点 指导教师

A 心理压抑√ B 经济困窘 C 家庭环境 D 同学关系 E 学习压力√ F 信心不足√ G 情绪低落 √ H 焦虑烦躁√ I 情感困扰 J 师生关系 (请在需要咨询的内容打“√”) 13 年 春 季 下 学期， 月 日，第十六 周，星期 一

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主诉(问 题概要) 叙述者

我一边烦我们老师，天天火眼晶晶看着我们，即使不在我们的身边，但是只 要我有一点点的不好的行动，他就会立刻知道，而且一定会大声批评我。其实我 也蛮讨厌我自己，特别是和同学们在一起玩的时候，玩疯了就会有矛盾，一遇到 矛盾，我就不想吃亏，喜欢通过自己的方式搞赢他们，结果往往适得其反。

辅导 教师 建议

是啊，像你这样冲动的学生有时候确实要为自己的冲动负责人。玩游 戏有输有赢，要输得起的人才有资格玩游戏，输不起的人最好少玩游戏。