压疮评分标准修改后

压疮评分标准修改后

压疮的预防及护理操作程序及评分标准

科室： 姓名： 得分： 评分者： 年 月 日

操 作 标 准

标 分

扣 分 标 准

扣 分

一、基本要求

6

1.衣帽整洁，符合要求。 2 一项不符合要求扣1分。

2.仪表大方，举止端庄。 2 一项不符合要求扣1分。

3.语言亲切，态度和蔼。 2 一项不符合要求扣1分。 二、评估

14

1.核对床号、姓名；自我介绍。

2

未核对扣2分，未解释、未做自我介绍各扣0.5分，评估少一项扣1分，评估一项不符合要求扣0.5分。 2.向患者及家属解释,取得配合，酌情关闭门窗,屏风遮挡，注意保暖。

2 3.按Brander 评分表对患者进行评估，了解全身皮肤状态、压疮危险因素等。

4

4.压疮评估:口述压疮面积测量方法（以身体纵轴为长，横轴为宽，面积=长×宽）及患者各部位压疮分期特点，汇报实际测量的压疮面积。

4 一项不符合要求扣1分，少一项扣2分。 5.（口述）填写压疮申报表，上报压疮小组审核。 2 少一项扣1分。 三、准备

8

1.修剪指甲，洗手、戴口罩。

2

未洗手、未戴口罩各扣1分，

不符合要求扣0.5分。

2.用物： 翻身卡、测量尺、软枕或楔形枕、一次性治疗巾、根据情况准备溃疡贴或透明贴等敷料、无菌纱布、一次性乳胶手套、治疗盘内放置碘伏瓶、棉签、2ml 无菌注射器2个、弯盘、剪刀，无菌治疗碗内放生理盐水棉球适量、镊子2把。 4 少一件扣1分，一项不符合要求扣0.5分，放置乱扣1分。

3.核对医嘱执行单。

2

未核对扣2分，不符合要求扣1分。

四、（压疮分期的护理）操作步骤

70

1.携用物至患者旁，核对床号、姓名。询问是否可以开始，酌情关闭门窗，屏风遮挡，室温适宜。 5 未查对扣2分，未询问扣1分，未酌情关闭门窗、屏风遮挡扣2分，室温不适宜扣2分。

2.压疮各期的处理：

50 ①Ⅰ期压疮：选择大于病变面积２－３ｃｍ的透明贴或溃疡贴保护；压疮部位完全减压。

5

暴露过多扣1分，敷料选择错误扣3分，大小不适宜要求扣2分。

②Ⅱ期较大水疱（面积>0.5×0.5cm ）：铺一次性治疗巾于患者身下，戴手套，碘伏棉签消毒水疱区2遍（消毒面积大于水疱边缘2cm —3cm ），生理盐水棉球去除碘伏后用无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或透明贴覆盖大于创面2—3cm ，碘伏消毒2遍被敷料覆盖的水疱区，用无菌注射器由水疱最低位抽吸，再以棉签轻挤出疱内液体；压疮部位完全减压。

10 消毒方法及面积不符合要求各扣5分，敷料粘贴方法不正确，大小不适宜各扣2分，处理水疱方法不符合要求扣5分。

压疮评分标准修改后

③（口述）较小水疱（面积≤0.5×0.5cm）应避免受压，防止破溃，直接外敷透明贴或溃疡贴（大于水疱面积2—3cm），促进自行吸收。若水疱破溃，碘伏消

毒创面（面积大于创面2cm）后，去除痂皮等坏死物后，以生理盐水棉球擦净创面及边缘皮肤，去掉碘伏残留，以无菌纱布蘸干创面及周围皮肤，使用溃疡贴或渗液吸收贴外敷（覆盖大于创面2—3cm）；压疮部位完全减压。10

口述少一项或一项不正确

扣2分。

④（口述）Ⅲ期压疮的处理：碘伏消毒后给予外科清创（医生操作），生理盐水冲洗创面，无菌纱布蘸干创面及周边皮肤，使用清创胶+水胶体溃疡贴（渗液

量少时）；使用清创胶+藻酸盐敷料+渗液吸收贴（渗液量较多时）；使用清创胶+银离子抗菌敷料+渗液吸收贴（有感染时），充分引流，根据渗液量及时更换敷料，压疮部位完全减压。10

口述少一项或一项不正确

扣2分。

⑤（口述）Ⅳ期压疮的处理：同Ⅲ期压疮的处理10 口述少一项或一项不正确扣2分。

⑥整理床单元，必要时更换被服。以软枕或楔形枕保

持患者躯体呈30度侧卧，肢体保持功能位，压疮部位完全减压。手消毒，建立翻身卡，签字。5

一项不符合要求或少一项

扣2分。

3.给予压疮的预防及指导。（如下）15

压疮的预防及指导

①告知病人取舒适正确卧位（30度侧卧，床头抬高

不超过30度）。

3 未告知或指导错误不得分。

②指导患者床上活动，根据病人情况给予肢体被动运

动（15分钟/次，2次/天）。缩短翻身时间（30min～1h）。3

未指导、指导方法错误不得

分。

③保持皮肤清洁干爽，避免排泄物刺激，及时更换潮湿的被服。3

未指导、指导方法错误不得

分。

④给予饮食指导：增加蛋白质摄入，补充多种维生

素（必须含有VitA、VitC、VitE），维持足够的水

分摄入。

3 少一项扣2分。

⑤（口述）不得按摩骨突压红部位；不得使用气圈类

装置；不得使用烤灯；不得使用凡士林、氧化锌膏等

油性剂；不得频繁、过度清洁皮肤。

3 少一项扣2分。

五、整理用物，洗手、记录。2少一项扣1分。

总分100

压疮评分标准修改后

根据6个因素作评估：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况、摩擦力

和剪力分数低表示危机增加。轻度危机：15--18分；中度危机：13--14分；高度危机：10--12分；严重危机：≤ 9分。 Braden 评估表

感觉完全受损1分非常受损2分轻微受损3分无受损4分

（对压力导致的不适感觉的能力）由于知觉减退或服用镇静

剂而对疼痛刺激无反应或

者是大部分接触床的表面

只有很小感觉疼痛的能力

仅仅对疼痛有反应，除了

呻吟或烦躁外不能表达不

适，或者是身体的1/2由

于感觉障碍而限制了感觉

疼痛或不适的能力

对言语指挥有反应，但不

是总能表达不适或需要翻

身或者1-2个肢体有些感

觉障碍从而感觉疼痛或不

适的能力受限

对言语指挥反应良好，无

感觉障碍，感觉或表达疼

痛不适的能力没有受限

湿度持续潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分

皮肤潮湿的程度皮肤持续暴露在汗液或尿

液等制造的潮湿中，病人

每次翻身或移动时都能发

现潮湿皮肤经常但不是始终潮

湿，至少每次移动时必须

换床单

皮肤偶尔潮湿，每天需额

外更换一次床单

皮肤一般是干爽的，只需

常规换床单

运动量卧床1分坐位2分偶尔行走3分经常行走4分

身体的活动程度限制卧床行走能力严重受限或不存

在，不能负荷自身重量和/

或必须依赖椅子或轮椅白天可短距离行走伴或不

伴辅助，每次在床上或椅

子上移动需耗费大半力气

醒着的时候每天至少可以

在室外行走两次，室内每

两小时活动一次

控制力完全不自主1分非常受限2分轻微受限3分不受限4分

改变和控制身体姿势的能力没有辅助身体或肢体甚至

不能够轻微地改变位置

可以偶尔轻微改变身体或

肢体位置，但不能独立、

经常或明显改变

可以独立、经常、轻微改

变身体或肢体位置

没有辅助可以经常进行大

的改变

营养非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分营养丰富4分

日常进食方式从未吃过完整的一餐，每

餐很少吃完1/3的食物，

每天吃两餐，而且缺少蛋

白质（肉或奶制品）摄入

液体量少，没有补充每日

规定量以外的液体；

或者是肠外营养和/或主

要进清流食或超过5天是

静脉输液很少吃完一餐，通常每餐

只能吃完1/2的食物，蛋

白质摄入仅仅是每日三餐

中的肉或奶制品，偶尔进

行每日规定量外的补充；

或者少于最适量的液体食

物或管饲

能吃完半数餐次以上，每

日吃四餐含肉或奶制品的

食物，偶尔会拒吃一餐，

但通常会接受补充食物；

或者管饲或胃肠外营养提

供大多数的营养需要

吃完每餐食物，从不拒吃

任一餐，通常每日吃四餐

或更多次含肉或奶制品的

食物，偶尔在两餐之间吃

点食物，不需要额外补充

营养

摩擦力和剪力有问题1分潜在的问题2分无明显问题3分无任何问题

移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上滑动，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛缩，激动不安导致不断的摩擦可以虚弱地移动或需要小

的辅助，移动时皮肤在某

种程度上与床单、椅子、

约束物或其他物品发生滑

动，大部分时间可以在床

上椅子上保持相对较好的

姿势，但偶尔也会滑下来

可以独自在床上或椅子上

移动，肌肉的力量足以在

移动时可以完全抬起身

体，在任何时候都可在床

上或椅子上保持良好姿势