代谢综合征认识和防治的新进展_评_国际糖尿病联盟关于代谢综合征定义的全球

诊疗指南规范共识

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代谢综合征认识和防治的新进展

———评《国际糖尿病联盟关于代谢综合征定义的全球共识》

潘长玉

【提要】　近年来代谢综合征(MS)引起了越来越多的关注。国际糖尿病联盟IDF)4　　

一次国际专家研讨会上提出了一个全球统一的新定义,MS基础和流行病学研究的新进展,虽有需要完善之处,MS,值得推广的一个MS新定义。

【关键词】　代谢综合征;肥胖症;;Anewadvanceinitionofmetabolicsyndrome:commentsonthenewworldwidedefinitionofmetme,aconsensusreachedbyInternationalDiabetesFederation　　PAN

Chang2yu.DepartmentofEndocrinology,PLAGeneralHospital,Beijing100853

【Summary】　Inrecentyears,increasingattentionisdrawntothemetabolicsyndrome(MS).InaworkshopheldinApril2005,InternationalDiabetesFederation(IDF)developedanewglobaldefinitionofMSwhichputtheemphasisoncentralobesityastheessentialcomponent.ThisnewdefinitionmirroredthelatestadvanceinbothpathogenesisandepidemiologyofMS,andwillbenefitthepreventionagainstMSanditsrelateddiseases.Thereisnodoubtthatthenewdefinitiondeserveclinicaluseworldwideevenitisnotperfect.

【Keywords】　Metabolicsyndrome;Obesity;Cardiovasculardiseases;Diabetesmellitus;Consensus

(ChinJEndocrinolMetab,2005,21:2982300)

　　糖尿病和心血管疾病不断加重的流行趋势是现代

社会饮食过度、体力活动减少、人类身心应激反应的必然后果。在糖尿病发病之前的漫长过程中,心血管改变和代谢恶化似乎同步启动。无论是发病因素还是后果,心血管疾病和糖尿病关系密切,均可以来自一个混杂了多种异常参数的临床前期状态,即所谓的“共同土壤”。越来越多的临床研究证实,心血管疾病和糖尿病可以得到共同防治。最近几十年来对“共同土壤”的探索成果之一就是对代谢综合征(MS)的不断探索。可以说,正是在探索心血管疾病和糖尿病的发病病因、危险因素并进而预防这些疾病及其后果的不

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断努力中,MS的概念才得以不断发展。

80余年前,人们首次意识到MS的存在

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[2]

,经过

半个多世纪的努力探索,迄今已经达成的共识是:其一,统一使用“代谢综合征”这一名词来概括相关临床表型;其二,这组表型的主要成分是:肥胖、血脂代谢异常、血糖升高或胰岛素抵抗、高血压。根据已有定义,不同人种/国家、不同性别、年龄组的MS患病率大约在10%～50%不等,总体上大约占人群的四分之一患有MS。一个最新的大型横断面调查发现,中国大陆

作者单位:100853北京,解放军总医院内分泌科,全军内分泌专科中心暨内分泌代谢病重点实验室

地区年龄标化的患病率[依据美国胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ(NCEP2ATPⅢ)定义]为9.8%,女性

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17.8%。不管这些数据的真正意义如何,至少提示MS是常见病症。已有的研究揭示,MS人群心血管疾病(冠心病和中风)增高3倍,心血管死亡风险增高2倍,总死亡风险升高1.5倍,糖尿病风险增高5倍(在

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还未发生糖尿病者)。心血管疾病和糖尿病发病有着广泛的后备人群。MS的流行先于心血管疾病,因而对这些人群进行早期识别和重点预防将有效地改善公共卫生状况。

但是,关于MS具体组分的确立、组分指标的异常阈值、其运用侧重于科研还是临床等等,不同的学术组织、不同国家和地区都有不同的侧重。当前关于MS基础和临床研究文献的大量积累为进一步认识MS提供了基础。对这些研究成果进行整理、复习,不仅可以在更深层次统一对MS的认识,也可以为临床提供统一的操作工具,以满足当前对预防心血管疾病、识别和干预MS的迫切需求。

2004年5月,国际糖尿病联盟(IDF)为了建立一个统一的全球工作定义组织了一次国际性专家研讨会,经过充分的磋商、讨论,基本达成了关于新定义的共识。此后经过一年的酝酿,于今年4月份在德国德累斯顿再次组织了一次包括中国专家在内的共识研讨

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会,并发布了新的IDF关于MS全球工作定义共识声明。共识文件复习了MS的最新文献,回顾并评价了当前几种主要的MS定义,提出了新的全球工作定义。IDF的初衷是:(1)建立一个统一的定义以使来自不同人种和国家的人群研究能够相互比较;(2)定义要求简单实用,能够帮助临床医师通过日常临床检测识别MS个体;(3)新的定义应当能够反映并预报心血管风险;(4)新定义能够反映MS的主要潜在病因。

在此之前,至少有5个不同国家和学术组织提出的MS定义。1998年WHO关于糖尿病的定义和分型

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报告中首次提出了以胰岛素抵抗/()心的MS定义,次年“”

[6]

提出的定义为中心,并在糖准年NCEP2ATPⅢ/高血糖的中心地位,(HDL2C)水平下降和甘

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此,腰围代替BMI和腰臀围比值更具合理性。

基于目前这些最新认识,IDF的MS新定义以腰围反映的中心性肥胖为先决条件,标志着MS的病因从原先的胰岛素抵抗/血糖中心论转为脂肪代谢紊乱中心论;或者说要求在脂肪代谢紊乱的基础上,而不以糖代谢紊乱为中心来理解胰岛素抵抗,这是新定义的主要创新点。另一个创新点是,为不同种族和性别的。至于其他4,IDFATPⅢ定义,包。

,MS定:在同一人群中使用不同的定,在不同的人群中对心血管风险预报的准确度也不同,在临床工作和流行病学中操作性不佳、成本较高等等。显然,这些定义不利于交流,对其他人种的适用性也存在疑问。IDF新定义则根据已有的研究资料,为全球主要人种确定了特异性的腰围切点,从而使定义能推广到不同的人群。例如,欧洲人和亚洲人对脂肪过度储存和分布异常的病理生理反应明显不同,相比而言,亚洲人较少的脂肪沉积便可以导致明显的胰岛素抵抗,而且亚洲人脂肪更倾向于堆积在腹部内脏周围,产生的不良代谢效应更为明显。基于这种认识,使用ATPⅢ定义调查亚洲人MS患病率时往往需要对腰围指标进行调整。

新定义的严谨性还在于对腰围测定做出了严格的规定,腰围数据必须来源于肋弓下缘和髂嵴上缘的中间平面,即不是过脐平面,也不是最大凸起平面。这样进一步避免了在理解和实际操作过程中的歧见。此外新定义将已经诊断的糖尿病,进行血脂异常、高血压的治疗理解为超过相应组分指标的切点,而成为MS的组分。对于那些不能日常临床检测的指标,新定义还归纳了研究条件下的使用指标,包括对胰岛素抵抗、血糖异常、血脂紊乱的进一步检测,以及血管调节异常、凝血纤溶异常、炎症状态指标等等,对这些指标的深入研究将有助于在病因、病理生理学上深化对MS的认知。因而,这些在科研条件下使用的附加指标被称为“白金标准”,随着对其认识的成熟和临床检测的发展,有可能会进入未来的临床定义之中。

需要指明的是,IDF定义继承了ATPⅢ定义中的空腹血糖指标,而不坚持WHO和EGIR定义中对糖负荷后2h血糖的兼顾。为了使患病率调查具有完全可比性,新定义要求统一使用空腹血糖值来确定IDF糖代谢异常组分。尽管从临床角度IDF仍然强烈推荐空腹血糖受损(IFG)个体进行葡萄糖耐量试验,以发现糖耐量受损(IGT)或单纯餐后高血糖糖尿病,但这对

油三酯(TG)升高分开成独立组分。2002年“美国内

(AACE)提出的标准包括除腰围之外分泌医师协会”

的其他4个ATPⅢ标准的组分,且倡导根据临床情况诊断MS。去年,我国糖尿病工作者根据中国人的肥胖、代谢异常的风险数据,在WHO定义和ATPⅢ定义

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的基础上,提出了适合于国人的MS工作定义。这一系列定义的提出说明我们对MS还未能求得完全一致的、本质性认识,虽然不否认在局部问题上达成了重要共识。WHO为MS定义制定了主要框架,明确了MS代谢异常的4个方面。EGIR定义虽然继续坚持了

胰岛素抵抗/血糖中心论,但首次使用腰围、而不是体重指数(BMI)或腰臀围比值来定义MS相关的脂肪分布异常,提示腹部脂肪含量得到重视。ATPⅢ定义不仅放弃胰岛素抵抗/血糖中心论、采用腰围定义肥胖,而且将TG升高和HDL2C降低分开而成为独立的组分,反映了脂肪代谢异常在MS中的地位超过了胰岛素抵抗/糖代谢。EGIR定义意识到未达到切点水平的“亚肥胖”状态也有不可忽视的心血管风险,而回避了肥胖指标,反映了对肥胖指标需要进一步的确认。这些定义的发展变化正反映了对胰岛素抵抗认识上的不断进步。糖代谢异常来源于胰岛素抵抗,而胰岛素抵抗的原因是脂肪代谢异常,脂肪异常分布、过度堆积是胰岛素抵抗的主要病因。脂肪代谢异常是糖代谢紊乱的驱动因素。同时脂肪激素的分泌失调、血脂紊乱、脂肪酸等促进亚临床炎症状态的发生,并对血管有不良的影响,均暗示脂代谢紊乱在心血管疾病中的作用。此外大量的临床观察显示,腰围能够反映腹部脂肪的绝对含量,其与内脏脂肪含量、乃至胰岛素抵抗、心血管风险的相关性均明显强于BMI和腰臀围比值,因

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300 MS诊断并非必须。这意味着,在流行病学调查中,空

腹血糖正常而可能有IGT或餐后糖尿病的个体将被忽视,除非此前经过糖耐量试验明确诊断为糖尿病。但实际上,在空腹血糖<5.6mmol/L的人群中,拥有IGT或餐后糖尿病的患者是很少的。空腹血糖≥5.6mmol/L已经涵盖了大部分的葡萄糖不耐受的个体。而且餐后血糖异常的个体还有可能由于腰围、血脂、血压等指标不达标而不能诊断为MS。因此,使用空腹血糖标准漏诊单纯餐后血糖异常个体的可能性很小,与兼顾餐后血糖的定义比较,漏诊的可能性更小。此外有流行病学资料显示,肥胖、脂肪代谢异常为主者,空腹血糖升高比餐后血糖升高更为明显腹血糖而不是餐后血糖作为、代谢紊乱、。固然,IDF抗、脂代谢紊乱、,而且为了使之具有全球适用性,规定了腰围测定标准,使用了空腹血糖指标,制订了不同的腰围切点。但是种族特异性的腰围切点还是缺乏几个主要人种的数据,也不清楚建议中南美洲人使用南亚人标准(男性≥90cm,女性≥80cm)、以及南撒哈拉非洲人和阿拉伯人使用欧洲人标准(男性≥94cm,女性≥80cm)的依据何在。除了欧洲人和美国人的数据有充分的资料支持外,印度人作为人口众多的种族也没有相应的数据。华人数据也主要是依据海外研究结果。2003年我国学者比较了BMI、腰臀围比值、腰围与磁共振检测的腹部脂肪含量的关系,发现腰围反映腹内脂肪比较准确,且切点为90cm(未区分性别),与IDF所采用的数据

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基本一致。因此,这些数据在将来的研究中还需要不断地充分完善。正如新定义中所意识到的,作为MS诊断的前提条件,这些腰围切点与它应当反映的心血管疾病风险的关系还需要更多的资料来证实。

虽然对腹部内脏脂肪的认识支持IDF新定义以腹型肥胖作为MS的先决条件,但是仍有以下问题需要解决:(1)如胰岛素抵抗是否为心血管危险因子需要前瞻性干预研究(胰岛素抵抗与心血管风险研究,RISC研究)来证实一样,肥胖是否为心血管疾病的直接危险因子也需要类似的试验来证实,而已有的研究不支持肥胖是心血管疾病直接危险因子。(2)已知腹

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型肥胖的真正风险在于内脏脂肪堆积,那么如何在常规临床检诊中区分腹型肥胖是皮下脂肪堆积还是内脏脂肪堆积;而且脂肪堆积与糖尿病和心血管风险的关系是连续的还是存在一个切点,使用切点是否合理也应加以考虑。已有的资料表明,如果不对脂肪堆积的性质进行仔细辨别,那么有很多“亚肥胖”水平的个

体已经具有了类似于肥胖个体的诸种风险。(3)

由于肥胖在MS中的核心地位,且众多研究均表明脂肪代谢异常对MS的其他组分有致病作用,那么,是否其他组分所包含的各种风险已经大部分涵盖了肥胖所携带的风险,因而还有没有必要使用肥胖这一指标来体现MS的风险。

应当承认,制订MS定义是一项复杂工程,至少包括如下几方面工作:筛选指标、异常的切点、不MS所需的,IDF的MS定义还有需要完善。尽管如此,IDF定义仍然反映了当前对MS的认识水准,体现了对全球统一定义以推动MS临床和基础研究的需要,也体现了当前对早期识别、早期干预风险人群以预防心血管疾病的迫切需求。因此,IDF定义是一个值得推广、在实践中不断运用并不断完善的定义。我们相信,这一定义制订以及在全球范围的广泛使用,将有力地推动心血管疾病的预防,使之达到更高的水平。

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