慢性心力衰竭诊断治疗

慢性心力衰竭诊断治疗浦东新区南汇中心医院心内科 胡春燕

定义慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure) 由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、 血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能 的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下 主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留

心衰是进行性病变，一旦开始，即使没有新的心肌损 害，临 床也处于稳定阶段，但心肌重构仍不断发展。

流行病学 国外--患病率约为1.5 - 2.0% 65岁以上可达6% - 10% 国内--患病率为0.9% 女性高于男性 我国心衰保守估计400万 病因:冠心病占45.6%,高血压12.9%,风心18.6%

死因:泵衰59%;心律失常13%,猝死13%

病理生理机制心室重构： 一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和 表型的变化。

伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心 肌细胞收缩力降低，寿命缩短 心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加

Colucci WS.Am J Cardiol,1997,80(11A):15L-25L

病理生理机制心室重构 初始心肌损伤后交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固 酮系统(RAAS)兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌 和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重 心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞 因子等，形成恶性循环。

Braunwald E,Bristow MR Congestive heart failure:fifty years of progress.Circulation,2000,102(20 Suppl 4):IV14-23.

心力衰竭的发生发展机制初始的心肌损伤 RAAS和交感神经兴奋性↑ 神经内分泌和细胞因子激 活 (NE、AngⅡ、醛固酮、 加压素、内皮素、TNF) 长期慢性激活 促进心肌重构，加重 心肌损伤和心功能恶 化短期

恶 性 循 环

维持循环及重要器 官的血液灌注，对 心功能起一定的代 偿作用

心功能失代偿， 导致心力衰竭发 生Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095

慢性心衰阶段划分和防治策略A:前心衰阶段

B:前临床心衰阶段C:临床心衰阶段

D:难治性终末期心衰阶段

ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis andManagement of ChronicHeart Failure in the Adult

心力衰竭的分期A期 心衰高危患者，无心脏 结构改变，也无症状

B期 心脏结构发生变化 尚无引起心衰症状Ⅰ级 无症状 C期 心脏结构变化并 伴有心衰临床症状 Ⅱ级 日常活动轻微受限 Ⅲ级 轻微活动即出现心衰症状

D期 终末期心衰，传统治 疗无效，需特殊治疗

Ⅳ级 休息时即出现心衰症状

新四级分类法并非取代而是补充NYHA分级； 新分类法强调疾病的

演变和进展；NYHA分级强调心衰病人的临床症状

提出防治心衰的新理念：两个早期A期 心衰高危患者 无结构性心病病变 无心衰症状

B期 有结构性心病病变 无心衰症状或体征

早期识别高危患者 虽然A/B期不是心衰患者 但是设臵A/B期有助于医生早 期识别心衰高危人群

例如下列患者 高血压 动脉粥样硬化疾病 糖尿病 肥胖 代谢综合征 应用心脏毒性药物 有心肌病家族史

例如下列患者 既往心肌梗死 发生左室重塑，包 括左室肥厚和射血 分数降低 无症状瓣膜病

早期干预 心衰的发生有明确的危险因 素、有结构方面的必要条件 在出现左室功能异常或者心 衰症状之前进行干预，可以 显著减少人群的心衰发病率 和死亡率Journal of the American College of Cardiology 2009;53(No.X)

慢性心衰阶段划分和防治策略阶段A:前心衰阶段(pre-heart failure) 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和(或)体征。

防治策略 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病； 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级)。

慢性心衰阶段划分和防治策略阶段B:前临床心衰阶段(pre-clinical heartfailure) 患者从无心衰的症状和(或)体征，但已发展成结构性心 脏病，相当于无症状性心衰，或NYHA心功能I级

防治策略 包括所有阶段A的措施 ACEI、β受体阻滞剂可用于左室射血分数(LVEF)低下的患者，不 论有无心肌梗死史(I类，A级)

冠状动脉血运重建术(I类，A级);瓣膜臵换或修补术(I类，B级) 埋藏式自动复律除颤器(ICD)

慢性心衰阶段划分和防治策略阶段C:临床心衰阶段 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症 状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以 往曾因此治疗过。包括NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功 能患者。

防治策略 所有阶段A、B的措施 常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、β受体阻滞剂(I类，A 级) 为改善症状可加用地高辛(II a类，A级)。醛固酮受体拮抗剂(I类，B 级)、ARB(I类或II a类，A级)等可应用于某些选择性患者。 CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用。

慢性心衰阶段划分和防治策略阶段D:难治性终末期心衰阶段 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗， 休息时仍有症状，且需要特殊干预的患者

防治策略 所有阶段A、B、C的措施 心脏移植、左室辅助装臵、正性肌力药、血液透析

心衰患者的临床评估 (一)心脏病性质及程度判断 收缩性心衰的临床表现为： ①左室增大、

左室收缩末期容量增加及 LVEF≤40%; ②有基础心脏病的病史、症状及体征； ③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水 肿)等

心衰患者的临床评估心脏病性质及程度判断 病史及体格检查 二维超声心动图及多普勒超声 X线胸片 心电图 核素心室造影及核素心肌灌注显像 冠状动脉造影 心肌活检

心衰患者的临床评估心功能不全的程度判断NYHA心功能分级I级：日常活动无心衰症状 II级：日常活动出现心衰症状 III级：低于日常活动出现心衰症状 IV级：在休息时出现心衰症状