广州市城乡居民社会医疗保险试行办法培训班

广州市城乡居民社会医疗 保险试行办法

依 据1、《中华人民共和国社会保险法》 2、广东省人民政府办公厅《印发广东省深化城乡 医疗保障体制改革方案的通知》(粤府办〔2012〕 19号) 3、《广州市社会医疗保险条例》 4、广州市关于推进城乡一体化的有关政策精神

适用人群(一)本市行政区域内的各类高等学校、中等职 业技术学校、技工学校及科研院所等院校(以下 简称大中专院校)、中小学校的全日制在校学生； (二)具有本市户籍且未参加职工社会医疗保险 的城乡居民，包括未成年人(未满 18周岁的非在 校学生)、灵活就业人员、非从业人员以及老年 居民。

管理机构及职责(一)市人力资源和社会保障部门主管本市城乡居民医保工作。 (二)区(县级市)人力资源和社会保障部门负责辖区内城乡居民医 保的管理工作。 (三)全市各级社会保险经办机构按职能负责城乡居民参保登记、社 会医疗保险费的征收、就医管理及待遇支付、基金财务、数据统计分 析、咨询、权益记录等各项经办业务。 (四)全市各级财政部门按职能负责政府补贴资金的筹集和对基金财 政专户的监督管理。 (五)全市各级民政部门和残联按职能负责组织城乡居民医疗救助对 象参保及开展相关资助工作。 (六)全市各级教育部门按职能配合组织发动各类学校办理参保手续。 (七)街道办事处、镇政府应当为辖区居民办理参保登记或者变更手 续、代收代缴个人应缴纳的社会医疗保险费等业务。 (八) 各类学校应当为其在校学生统一办理参保登记或者变更手续、 代收代缴在校学生个人应缴纳的社会医疗保险费。 (九)市、区(县级市)发展改革、科技和信息化、公安、卫生、物 价、残联等有关部门和组织，按照各自职责分工协同实施本办法。

城乡居民医保实行市级统筹，统 一政策，统一管理，基金统收统 支。 城乡居民医保以自然年度(即当 年1月1日至当年12月31日)为 保险年度(以下简称城乡居民医 保年度)。

城乡居民医保基金筹集标准(一)城乡居民医保基金筹集实行个人缴费和政 府补贴相结合。 (二)每一城乡居民医保年度以本市上一年度城 镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均 纯收入的算术平均数为缴费基数(以下简称缴费 基数)。参保人员个人按缴费基数的0.5% 缴纳社 会医疗保险费；各级政府按缴费基数的1.2% 补贴 参保人员社会医疗保险费，如计算结果低于国家 或省规定的标准，按国家或省规定的标准执行。 计算结果四舍五入精确到元。

城乡居民办理参保登记手续方式(一)集体经济组织(或村民委

员会)的城乡居民，以户 为单位由集体经济组织(或村民委员会)统一到所属街道 (镇)公共服务机构办理参保登记手续。 (二)纳入本市医疗救助金资助范围的城乡居民(大中专 院校学生除外),由本人或代理人根据申请人救助身份类 别到所属街道(镇)民政部门或残联办理参保登记手续。 (三)除按上述第(一)、(二)项方式参保的在校学生 外，其他在校学生由学校统一到社会保险经办机构或所属 街道(镇)公共服务机构办理参保登记手续。除按上述第 (一)、(二)项方式参保的本市户籍幼儿外，其他本市 户籍在园幼儿可由所在幼儿园统一到社会保险经办机构或 所属街道(镇)公共服务机构办理参保登记手续。 (四)其他城乡居民，由本人或代理人自主选择到户籍所 在地或者本市居住地街道(镇)公共服务机构办理参保登 记手续。

城乡居民办理参保缴费手续方式(1)城乡居民应当在每年 9月 1日至 12月 20日办理次年的 参保缴费手续，并按城乡居民医保年度足额缴纳社会 医疗保险费。 (一)集体经济组织(或村民委员会)的城乡居民由 所在集体经济组织(或村民委员会)向城乡居民收取 或从集体经济收益分配中代扣代缴个人应缴纳的社会 医疗保险费。集体经济组织(或村民委员会)应在办 理参保登记时向街道(镇)公共服务机构申报银行缴 费账户，由银行自动划账缴纳社会医疗保险费。 (二)纳入本市医疗救助金资助范围的城乡居民(大 中专院校学生除外),由民政部门或残联负责缴纳社 会医疗保险费。

城乡居民办理参保缴费手续方式(2)(三)除按第(一)、(二)项方式参保的在校学生 外，其他在校学生由所在学校统一代收代缴学生个人 应缴纳的社会医疗保险费。各类学校应在办理参保登 记时向社会保险经办机构或街道(镇)公共服务机构 申报银行缴费账户，由银行自动划账缴纳社会医疗保 险费。各类幼儿园可为其本市户籍在园幼儿代收代缴 个人应缴纳的社会医疗保险费(按第(一)、(二) 项方式参保的本市户籍在园幼儿除外),并在办理参 保登记时向社会保险经办机构或街道(镇)公共服务 机构申报银行缴费账户，由银行自动划账缴纳社会医 疗保险费。 (四)其他城乡居民应在办理参保登记时向街道(镇) 公共服务机构申报个人银行缴费账户，由银行自动划 账缴费。

城乡居民按全年度缴费标准参保缴费情形(一)终止职工社会医疗保险关系的人员。 (二)本市行政区域外转入本市各类学校全日制 就读的学生。 (三)新出生婴儿。 (四)新迁入户人员。 (五)新增的医疗救助对象。

(六)经社会保险经办机构审核确认需在当年度 内缴费参保的其他人员。

城乡居民医保参保人员可享受待遇城乡居民医保参保人员可按规定享受住院、指定 单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通 门诊(含急诊，下同)以及符合计划生育政策规 定的生育医疗待遇。

城乡居民医保参保人员可享受待遇参保人员在规定的时间内足额缴纳社会医疗保险 费的，次年1月1日至12月 31日期间享受相应的城 乡居民医保待遇； 未按时缴纳社会医疗保险费的，次年停止享受城 乡居民医保待遇。年度中期参保缴费人员自缴费 次月开始享受相应的城乡居民医保待遇。 未参加本市城乡居民医保的新入学学生，入学当 年在规定的缴费期内足额缴纳下一年度社会医疗 保险费的，自当年9月 1日开始享受相应的城乡居 民医保待遇。

城乡居民医保参保人员可享受待遇新出生婴儿在出生后6个月内参保并缴纳了当年度 社会医疗保险费的，从出生之日起享受相应的城 乡居民医保待遇。新出生婴儿从出生到办理参保 登记时跨两个城乡居民医保年度的，足额缴纳两 个年度的社会医疗保险费后，从出生之日起分别 按2个城乡居民医保年度享受相应的城乡居民医保 待遇。 已参加本市城乡居民医保的人员，在城乡居民医 保年度内参加职工社会医疗保险的，从职工社会 医疗保险缴费次月开始享受相应的职工社会医疗 保险待遇，在享受职工社会医疗保险待遇期间不 再享受城乡居民医保待遇。

城乡居民个人自付费用规定(一)使用基本医疗保险药品目录范围中的乙类药 品，个人先自付费用比例为15% 。 (二)使用基本医疗保险诊疗项目范围中统筹基 金支付部分费用的诊疗项目，个人先自付费用比例 为：治疗项目20% ,检查项目30% ,可单独收费的 一次性医用材料30% ,安装各种人造器官和体内置 放材料50% 。 参保人员在经卫生部门批准实施国家基本药物 制度、并实行了基本药物零差率销售的社会保险定 点医疗机构就医，使用基本药物发生的费用，统筹 基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10% 。

城乡居民住院起付标准(一)一级医疗机构 300元，二级医疗机构 600元，三级医疗机构1000元。 (二)参保人每次住院支付一次起付标准， 连续住院治疗时间每超过90天需重新支付一次 起付标准。 (三)参保人在专科医院连续住院治疗结核 病的，每超过180天需重新支付一次起付标准 。因精神病在本市精神病专科医疗机构或指定 综合性医疗机构精神病专区住院治疗的，无需 支付起付标准。

城乡居民住院起付标准以上医疗费用规定(一)未成年人及在校学生按

一级医疗机构85% 、二级医疗机构75% 、三级医疗机构65% 的比例 支付。 (二)其他城乡居民按一级医疗机构85% 、二级 医疗机构70% 、三级医疗机构55% 的比例支付。 参保人员每次住院纳入基本医疗费用计算的检验 检查费用，按医疗机构级别设置最高支付限额，一 级医疗机构 500元，二级医疗机构1000元，三级医 疗机构 1500元。因精神病在本市精神病专科医疗 机构或指定综合性医疗机构精神病专区住院治疗的 ，不设检验检查费用最高支付限额。

城乡居民门诊接种狂犬病疫苗医疗费用规定动物致伤的狂犬病暴露者在门诊接种狂犬病疫 苗，统筹基金按参保人员相应的住院基本医疗 费用支付比例支付，不设起付标准，每人每年 最高支付200元，纳入年度最高支付限额。

城乡居民门诊指定慢性病规定1、参保人员按规定就医发生的门诊指定慢性病门诊 专科药费，统筹基金按基层医疗卫生机构70% 、其 他定点医疗机构50% 的比例支付。 2、统筹基金每人每病种当月最高支付50元，超出部 分由参保人员支付。统筹基金月度支付限额，当期 有效，不滚存、不累计。 3、患有多种门诊指定慢性病的参保人员，最多选择 其中 3个病种享受相应的医疗保险待遇。参保人员患 病住院期间不得同时享受门诊指定慢性病医疗保险 待遇。 4、指定慢性病病种范围、准入标准、药品目录范围 按照我市职工社会医疗保险有关规定执行。

城乡居民门诊选择医疗机构规定1、未成年人及在校学生应选择1家基层医疗机构作 为其普通门诊就医的选定医疗机构(以下简称基层 选定医疗机构),选择1家其他定点医疗机构作为其 普通门诊专科就医的定点医疗机构(以下简称其他 选定医疗机构)。未成年人及在校学生在指定的专 科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。 2、其他城乡居民选择1家基层医疗机构作为其普通 门诊就医的选定医疗机构。 3、社区医疗卫生服务中心统一管理的社区医疗卫生 服务站、镇卫生院实行镇村一体化管理的村卫生站 ，可作为社区医疗卫生服务中心或镇卫生院普通门 诊医疗服务网点。

城乡居民普通门诊药品费用报销规定(一)未成年人及在校学生在基层选定医疗机构 门诊就医按80% 比例支付；经基层选定医疗机构 转诊后30日内在其他选定医疗机构和指定专科医 疗机构就医按50% 比例支付；未经基层选定医疗 机构转诊直接到其他选定医疗机构和指定专科医 疗机构就医按40% 比例支付。 (二)其他居民在基层选定医疗机构门诊就医 按60% 比例支付。

城乡居民普通门诊药品费用报销规定(三)参保人员在经卫生部门批准实施基本药物 制度

,并实行基本药物零差率销售的定点医疗机 构门诊就医，一般诊疗费按70% 比例支付。 (四)统筹基金支付的普通门诊费用，未成年 人及在校学生每人每年不超过1000元，其他城乡 居民每人每年不超过600元。 (五)参保人员在患病住院治疗期间，不得同 时享受普通门诊统筹待遇；参保人员享受门诊特 定项目、门诊指定慢性病统筹待遇的部分，统筹 基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。