控烟巡查员工作记录表

“无烟医院”控烟监督员工作记录表监督日期：年月日监督员：项目

科室包干区包干区禁烟标识对吸烟人员无人员吸无烟具烟蒂醒目无缺失有劝阻指导

烟有入出院健康教育(病区)

“无烟医院”控烟巡查员工作记录表科室名称填写日期：年月日巡查员：

否

否如是，有人吸1．是否看到（科）负责人在办公区域吸烟？是2．是否看到（科）成员中有人在办公区域吸烟？是

烟

3．是否看到有来访者在处（科）吸烟？是

4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否否无来访者无来访者吸烟

否

否5．是否看到该处（科）成员中有人敬烟？是6．是否看到该处（科）成员中有人接受别人的敬烟？是

7．是否看到本处（科）成员在处（科）办公区域以外的其他公共场所吸烟？是否如有，请填写该科人名称

8．科处辖范围是否有明显禁烟标志？是

9．科处辖范围是否看到烟头？是

10．科处辖范围是否摆放烟具？是

11．科处辖范围是否闻到烟味？是

12．科负责人是否有人吸烟？是

13．科负责人是否有人戒烟？是否否否否否否

14、其他、请填写——————————————————

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