台湾医院管理交流考察报告

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甘肃省医院协会交流考察团一行13人于 2009年9月13日至25日赴台进行医院管理交流与考察活动，考察团在台湾期间，通过集中学习台湾医院管理、现场参观、座谈交流等多种方式，深入了解了台湾医院管理现状。现将有关情况报告如下。

一、台湾基本情况

台湾位于祖国东南沿海大陆架上的台湾岛是我国的第一大岛。北临东海，东北接琉球群岛；东滨太平洋；南界巴士海峡，与菲律宾相邻；西隔台湾海峡与大陆福建省相望，最近处仅130公里。本岛是一个多山的海岛，高山和丘陵面积占2/3，平原不到1/3。全省由台湾本岛和周围属岛以及澎湖列岛两大岛群，共80余个岛屿所组成。陆地总面积35989.7573平方公里。其中，台湾本岛南北长394公里，东西最宽处144公里，绕岛一周的海岸线长1139公里，面积35788.0908平方公里，约占全省面积的97%以上。 包括台湾本岛及兰屿、绿岛、钓鱼岛等21个附属岛屿、澎湖列岛64个岛屿，被称为“多岛之省”。总面积36006平方公里。 台湾全省位置恰跨温带与热带之间，气候特点与处于同一纬度的大陆云南、广西和广东等地一样，属于热带和亚热带气候。但它四面环海，受海洋性季风调节，终年气候宜人，冬无严寒，夏无酷暑，四季树木葱笼，百花芬芳，农作物南部一年三熟。

台湾总人口为2300万人。

二、台湾医疗卫生资源

台湾人口数：约2300万人

全民健保普及率：98—99%

约34,000 名医师（不含中医及牙医）

515 家医院（其中：公立医院80家，财团法人医院112家，私立医院323家）

共有床位：129548张（其中：公立医院23624张，占18.24%；财团法人医院46430张，占35.84%；私立医院38845张，占29.99%；其它20649张，占15.93%）

约19,000 家基层诊所

平均每人每年门诊就诊次：15次

三、台湾全民健保体制

（一）全民健保基本情况

台湾居民参加健康保险率高达99%（未参加健保的1%为不在台湾居住的人员），不论是城镇还是乡村，居民只要有劳动力的都必须参保，儿童由父母代保，台湾当局对此采取强制措施。其实，全民保健制度已被广泛地自觉接受，获益颇多。

参保人员根据工薪多少按比例进行投保，工薪越高，投保的金额就越多。全民健保费由被保险人、投保单位及政府共同承担，分6类。第一类为公务员、志愿军人、公职人员等公共事业和政府管理的人员（包括其眷属），被保险人承担30%，投保单位承担70%；第二类为职业员工、外雇船员被保险人承担60%，政府承担40%；第三类为农民、渔民、水利会会员被保险人承担30%，政府承担70%；第四类为义务役军人、替代役军人、军校学生等政府承担100%；第五类为低收入户政府承担100%；第六类为荣民及荣民遗眷被保险人承担30%，政府承担70%，其它地区人口被保险人承担60%，政府承担40%。

（二）医疗给付范围

参加全民健保后，参保人凡发生疾病、伤害、生育等，都可以持卡在特约医院、诊所及特约药局、指定检验机构等特约医事服务机构，接受必要的、完整的医疗服务。

全民健保所提供医疗服务包括：门诊、住院、中医、牙科、分娩、居家照护、慢性精神病康复等。主要项目有：诊疗、检查、检验、会诊、手术、药剂、材料、处置治疗、护理及住院病房等。

（三）全民健保自付费比例

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表一、全民健保门诊基本部分负担

医院层级 基本负担部分（元）

西医门诊 急诊 牙医 中医

经转诊 为经转诊

医学中心 210 360 450 50 50

区域医院 140 240 300 50 50

地区医院 50 80 150 50 50

诊所 50 50 150 50 50

表二、全民健保门诊药品部分负担

每次药费（元） 每次部分负担费用（元）

100元以下 0

101—200 20

201—300 40

301—400 60

401—500 80

501—600 100

601—700 120

701—800 140

801—900 160

901—1000 180

1000以上 200

表三、全民健保住院医疗费用部分负担

病房类别 部分负担比例

5% 10% 20% 30%

急性病房 — 30日内 31—60日 61日以上

慢性病房 30日内 31—90日 91—180日 181日以上

健保目录规定提供医疗服务，超出范围者自付；住院病人医保局按医院等级和病种与医院结算费用，费用的点数由支付标准设计委员会核定费用标准，医院在执行费用标准时可以有一定比例的病人超过上线，在管理上称为“异常控制率”，这部分的病人超过的医疗费用，经医保局核准后予以支付。台湾就医的住院病人，根椐需求不同也有自付费用的部分。 对于恶性肿瘤等列入全民健保重大伤病范围免收部分负担。

另外，还有一些针对不同人群及诊疗项目的免除情形。

四、医疗服务质量和工作效率的机制的形成

台湾的医疗制度一直受日本影响，自1995年3月1日实施“全民健保”制度以来，大多效法日本的“国民皆保险”制度，后期虽多参考美国、加拿大的经验，但在本质上仍有许多日本模式的痕迹。台湾在医疗健康保险的医疗给付上，也实行“按量计酬”的方式，导致医生诱导和过度服务，健保支出逐年增加，加上台湾经济的下滑，健保财源吃紧，“健保局”几度面临破产的财务困境，目前仍在很大程度上依赖以银行贷款和申请政府核销（拨）。面对医疗费用上涨的压力，健保当局开始进行一系列支付制度改革，其中一项措施就是全面实施总额预算制度。

总额预算支付制度是指对部分医疗服务的费用实施上限控制，医疗保险机构（付费者）与医疗提供者，就特定范围的医疗服务、牙医门诊、中医门诊或住院服务等，预先以协商方式，确定未来一段时间（通常为一年）内健康保险医疗服务总支出（预算总额），以酬付该服务部门在该期间内所提供的医疗服务费用，以确保健康保险维持财务收支平衡。总额预算制度

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促使医院注重医疗服务质量和效率的机制的形成。由于总额预算，自主管理机制的作用，医院面临经营管理财务上的巨大压力，医院只有不断提升质量技术水平和服务质量，注重人性化服务，才能吸引更多的患者；只有努力缩短平均住院日数，严格管控医院感染，才能提升医疗工作效率；只有时时处处精打细算，千方百计降低成本，才能获得更大的效益。长庚纪念医院为了尽可能地提升经营绩效，70%的科室独立经营，科主任对本科室的经营盈亏负责，科室绩效与其酬劳挂钩。

五、台湾的医院评鉴

台湾的医院评鉴分为四个类别，即医学中心、区域中心、地区医院和诊所。医学中心的等级最高，同时又是教学医院，具有医疗、教学和科研任务，目前台湾的医疗中心有7所。区域医院与大陆的市级医院规模和等级相近，地区医院与大陆的县级医院规模和等级相近。台湾的诊所，有个体诊所的类别，也有类似小型医院的类别。

台湾当局定期对医院进行评鉴，而且评鉴标准和内容也不断充实、更新，只有通过评鉴的医院才可以接受参保患者就诊。对医院的评鉴内容主要是财务、顾客、流通和成长四个方面。2002年以后对提出以病人为中心的管理模式，评鉴的核心主要是经营效益和患者的满意度。目前新的评鉴方案刚刚开始推行，所有的医院都要通过新的评鉴。这一点很值得我们借鉴。 目前评鉴的主要目标有：

目标一：提升用药安全

目标二：落实医疗机构感染控制

目标三：提升手术安全

目标四：预防病人跌倒及降低伤害程度

目标五：鼓励异常事件通报及资料正确性

目标六：提升医疗照护人员间沟通的有效性

目标七：鼓励病人及其家属参与病人安全工作

目标八：提升管路安全

六、 参访医院概况

本次交流考察共参观访问了五所医院，每到一所医院均有重点地参观医院若干科室，同时与医院管理人员进行双向交流，。

（一）长庚纪念医院

长庚纪念医院创建于1976年，现有员工25,036名，其中各级医师约2755名，护理人员6630人，医技3133人，行政及其他人员12518人。总床位数9921张，目前正在扩建，将达到11838张。2008年全年度门诊患者约7230412人次，月均60万人次；急诊患者约492730人次、月均4万人次；住院患者约近147040人次，月均1万人次。长庚医院33年来快速成长，制度化、合理化、有效率的医疗管理，使该院在台湾医疗界异军突起。

长庚纪念医院的经营上一直本着以人为本，以病患为优先的原则服务，凡事讲求如何而能收费更低，服务更好，以此获得患者的信赖，成为患者乐于就医的医院。长庚医院是台湾效益最好的医院之一。

研究概况—近五年SCI论文发表数。

年代 台北院? 基隆院? 嘉?院? 高雄院? 合?(A)

2004 506 29 20 241 773

2005 524 42 37 256 818

2006 510 33 42 249 794

2007 501 50 61 240 811

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2008 584 50 68 293 941

Total 2625 204 228 1279 4137

（二） 台北荣民总医院

台北荣民总医院成立于1958年，建筑面积511364平方米。目前日均门诊约1万人次，拥有病床2901张。该院现有员工5486名，其中医师1023、护理人员2268名，技术人员1132名、行政人员417名、技工工友646名。

该院致力于神经康复及再生、人脑科学及认知功能研究、功能性脑神经造影、脑神经信息、干细胞研究、基因工程、生殖科技、脐带血移植、生物影像整合、心电生理、电子病历等先端医疗科技研发，均有重大的成果。

荣总各科均订有临床处置作业规范、标准作业流程、稽核制度及各种品管会，以确保医疗质量。为了提升服务效能，该院开发自动语音辨识预约挂号系统、全省药品数据查询辨识系统、双语药袋、病患医疗信息系统、更新手术同意书；开办夜间门诊、启用开放式单一窗口多功能柜台、设立安宁病房、定期举办社区健康教育服务；成立各种质量管理委员会，负责监督医疗质量；推动建立临床路径，保障医疗质量及患者权益；举办策略发展共识研究会、医疗质量及医院管理训练课程、成立质量改善行动小组，定期举办患者问卷调查等措施。多年来，荣总秉持“视病犹亲、追求卓越”，的服务理念，致力于医疗技术创新、服务品质提升，提供患者身、心全方位的医疗照护、便利的就医环境及人性化的服务。在医疗服务、教学训练、医学研究三大任务并行发展与成长，提升以品质、效能为主的核心竞争力。

另外，考察组一行还参观了台湾八里疗养院、台北医院、彰化基督教医院。

七、收获与启示

（一）公立医院的预算投入

目前台湾当局部门对公立医院的一般预算投入大约占医院总支出的20%左右，比例虽然不大，但能够保证。医院每年将资金预算报告当局审核，对医院年度支出缺口部分由当局补贴，比如大型设备的采购、房屋维修更新、医疗成本的支出等等。同时需要医院建立抵遇风险资金，要求医院将盈利资金存入专门帐户，平时不准随便动用，如果医院出现亏损才拿出采用。

（二）全民健保运行

随着台湾地区全民健康保险的实施，医院的经营策略也相应做出了诸多重大的调整和转变。由于采用总额预算制和按病例计酬相结合的医疗费用支付形式，一个地区总的可以支付的医疗费用是固定的。从而出现三种情况：一种是各家医疗机构实际总的医疗费用额基本等于预算额，预先制定的每点数支付金额不变，在这种情况下，服务量多的医疗机构获得的点数多，所得到的支付额比较多，获得的利润额也就比较多；另一种情况是各家医疗机构实际总的医疗费用额突破了预算额，预先制定的每点数支付金额变小，在这种情况下，服务量多的医疗机构获得的点数虽多，但所得到的支付额不一定多，获得的利润额也不一定多，甚至业务量越多，亏损越多；还有一种情况就是各家医疗机构实际总的医疗费用额远小于预算额，预先制定的每点数支付金额变大，在这种情况下，服务量少的医疗机构获得的点数虽少，但所得到的支付额不一定少，获得的利润额也不一定少，从某种程度上或许比业务量多的情况更加划算。

为了适应全民健保，医院谋求多方的转变，从管理观念到经营方式，从营造文化氛围到制定安全与质量管理策略，从绩效管理到薪酬管理，从信息管理到危机管理。在转变的过程中，医院进行了方方面面的尝试和探索，从“乱”中求“变”，在“危机”中寻求“转机”，获得了更加丰富的经验，收到了卓有成效的结果。

（三）医院管理观念

医疗产业将从医治病人来得到报酬向以灌输民众预防知识来取得对补偿的转变，这种转变代

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表了医疗产业逐步转型而发展成为健康产业的趋势，将成为未来医疗产业的竞争力。医院如何转型成未来社会需要的健康产业？医院生存和竞争的游戏规则正在发生变化。过去，医院寻求稳定与安全，强调专门化，短期作风；现在，需要有承担风险的意识、创业家的态度，认识到长期效益建立在员工健康与良好的顾客关系基础上。管理重心从偏重医务人员与患者接触部分（医疗传送系统）转向更重视患者看不到的部分（服务作业系统），并整合为完整的服务系统。

（四）医院文化氛围建设

台湾地区的一些医院力求打破医院在民众中惯有的阴沉、昏暗、弥漫药水味的刻板印象，改变民众认为医院是个不好的地方、非不得已决不去的想法，开始把医院变成“超市”和“艺术馆”，并与社区民众互动，融入社区文化，回馈社区。考察团所参访的长庚医院、台北医院、荣总医院、彰化总院、八里疗养院都各具鲜明的特色。

各医院有一些共同的特点是，突出人文关怀，把候诊区和展示区变成艺术空间，让病人来医院除了就诊之外，也能通过欣赏人文艺术而缓解病痛的感受，降低等候中的不安与焦躁。在人文艺术与医疗服务结合上，医院特别注重一些细微之处。例如：考虑到患者在院内其他位置参观时可能错过就诊的叫号，而在就诊区外设置了叫号灯装置，病人即使位于就诊区外也可以从容地观赏作品而不至于错过就诊；为避免患者因迷失方向而造成就医不便，标明就诊路线导引寻找路径与空间位置等等。

医院功能分区的区分标识大多采用主调色彩和多种清晰路标相结合，除了平面图和指示牌以外，还在走廊地面标识路径而且这些标识十分详细和人性化。

医院还引进社会有品牌的餐饮、快餐、便利店、鲜花店、超市等为为病人和家属提供周全、方便的生活服务。

医院有许多来自社区的义工为病人或家属提供咨询、引导、生活护理、陪伴活动等服务。

（五）安全与质量管理策略

1992年，台湾彰化基督教医院引进美国全面质量管理以来，长庚医院引进了日本的“5S（即整理、整顿、清扫、清洁、教养）”，随后许多医院开始引进日本“品管圈（QCC）”，及ISO—9002认证。自1995年实行全民健保以来，台湾地区的医院开始引进临床路径，目前有些医院已将临床路径覆盖大多数常见病种。此外，循证医学、六西格玛等改善医疗质量的方法也被不同的医院所采用。

医院把全面质量管理看做是一种经营的哲学和方法，长期质量管理经营的方法必须通过教育和长期的宣传，慢慢灌输给员工，树立观念，改变行为，养成习惯，奠定全面质量管理的基石。这种质量教育与医院文化建设融合在一起，质量意识成为员工的理念和自觉的行动。