2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南解读——急性心房颤动控制心室率和转

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指南导读●

《中国医学前沿杂志（电子版）》2011 年 第 3 卷 第 2 期

2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南解读

—急性心房颤动控制心室率和转复窦性心律

张新勇1，马长生2（首都医科大学附属北京安贞医院 1.心肺血管疾病医疗抢救中心 2.心内科，北京 100029）

急性心房颤动（房颤）患者的早期治疗可以防止血栓栓塞事件和改善心功能。症状严重的房颤患者应尽早决定给予转复窦性心律或控制心室率的治疗。1　控制心室率

快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。症状平稳的房颤患者可以通过口服β-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂来控制心室率。症状严重的房颤患者可以通过静脉推注维拉帕米或美托洛尔快速减慢房室结传导来控制心室率。急性房颤发作时，心室率控制的靶目标为80～100次/分。对于合并严重左心功能不全的房颤患者，应给予胺碘酮治疗。慢心室率的房颤患者可给予阿托品0.5～2 mg静脉推注，但是许多症状比较严重的心动过缓患者需要给予紧急

表1　常用转复急性房颤的药物及剂量

药物胺碘酮氟卡尼

初始剂量

5 mg/kg 静脉推注＞1小时

维持剂量50 mg/h

风险

静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复窦律时间延迟不适合有器质性心脏病的患者；可能延长QRS时程和QT间期，由于转为房扑时1:1 房室传导增加室率.延长QT间期和尖端扭转性室速（TdP）

监测到异常的T-U波或QT间期延长，减慢心室率

不适合有器质性心脏病的患者，可能延长QRS时程，轻度减慢室率，由于转为房扑时1:1房室传导，可能增加心室率

第二次 2 mg/kg静脉推注＞10 min，间隔15 min 后

复律或右室临时起搏治疗。2　药物转复

许多偶发的房颤常在最初的数天或数小时内自行终止。对于室率控制充分仍有症状的房颤患者，可考虑转复窦性心律治疗。房颤患者的药物转复需要先给予弹丸式注射抗心律失常药。

抗心律失常药物转复率虽然低于同步直流电复律，但是不需要镇静或麻醉，并且可以预防房颤的复发。大多数药物复律的患者需在推药期间给予持续的心电监护直到药物消除半衰期的一半后一段时间，以监测室性心律失常、窦房结停搏或房室传导阻滞等心律失常事件的发生。对于选择的非卧床的房颤患者确保安全的情况下可给予顿服药物转复的方案。几种可应用于药物转复的药物见下表（表1）。

2 mg/kg静脉推注＞10 min或无相关报道200～300 mg口服1 mg静脉推注，＞10 min2 mg/kg静脉推注＞10 min，或450～600 mg口服.

1 mg静脉推注＞10 min，间隔10 min

依布利特

普罗帕酮

决奈达隆3 mg/kg静脉推注＞10 min目前只在临床试验中评价

通讯作者：张新勇 Email：zxy_8229712@http://

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2.1　氟卡尼　持续时间短（特别是＜24小时）的房颤患者有67%～92%在给予静脉推注氟卡尼后6小时内恢复窦律。常用剂量为2 mg/kg静脉推注（＞10分钟）。大部分患者在静脉推药后的第一个小时内转复为窦律。氟卡尼对于终止房扑或持续性房颤效果不佳。

口服氟卡尼对于新发房颤可能有效。推荐剂量为200～400 mg（顿服）。对于左室功能不全和心肌缺血的患者避免应用氟卡尼。

2.2　普罗帕酮　几项安慰剂对照的随机试验显示普罗帕酮对于急性房颤具有转复作用。给予静脉推注普罗帕酮2 mg/kg（＞10～20分钟）后，在最初的几个小时内房颤的转复率为41%～91%。对应的安慰剂组早期转复率为10%～29%。对于持续性房颤和房扑，普罗帕酮的转复作用有限。与氟卡尼一样，普罗帕酮应避免应用于左室功能不全和心肌缺血的患者。另外，由于普罗帕酮具有弱的β-受体阻滞作用，应避免应用于严重的气道阻塞性疾病。静脉推注普罗帕酮转复的时间为30分钟至2小时，口服普罗帕酮转复的时间为2～6小时。2.3　胺碘酮　胺碘酮转复时间要比氟卡尼和普罗帕酮晚几个小时。安慰剂组患者24小时的转复率是40%～60%，而胺碘酮治疗组转复率升高到80%～90%。中短期胺碘酮转复率低。在大多数的随机研究中，胺碘酮在24小时内的转复率明显优于对照组。

2.4　依布利特　急性房颤患者，分1～2次静脉推注依布利特1 mg（每次＞10分钟），隔10分钟可重复使用一次，在几项设计精密的随机研究中发现依布利特在90分钟内的转复率达到～50%，而安慰剂组和药物对照组收效甚微。依布利特对房颤的转复时间是～30分钟。依布利特主要的不良反应为尖端扭转性室速，大部分不持续，但通常需要同步直流电复律，并且QTc间期常超过～60 ms。依布利特对房扑的转复率明显高于房颤。

2.5　其他药物　一项对比安慰剂和两种不同剂量的索他洛尔转复作用的研究显示，3组的转复率分别是14%、11%和13%。它们之间没有显著性差异。

一项包含79例房颤患者的研究显示静脉推注

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β-受体阻滞剂（美托洛尔）的转复率是13%。目前没有发现阿替洛尔、卡维地洛、比索洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔和艾司洛尔转复率的相关报道。

在一项比较维拉帕米与氟卡尼、艾司洛尔和普罗帕酮的非随机对照研究中，发现在给予维拉帕米的17、24和29例房颤患者中的转复率分别是6%、12%和14%。

地高辛不具有终止房颤的作用。在一项包含239例房颤患者（持续＜7天）研究中发现安慰剂组和地高辛组在16小时内的转复率分别是46%和51%。另外两项分别包含40例和82例房颤患者的研究中发现安慰剂组和地高辛组的转复率分别是40% vs. 47%和14% vs. 32%。

总之，没有充分的证据显示地高辛有效。尽管证据还不充分，但目前公布的研究表明维拉帕米几乎无转复作用。在一项关于索他洛尔研究中表明其无转复作用。没有关于缓脉灵转复作用的相关报道。美托洛尔在一项研究中发现也不具有转复作用，目前还没有其余的β-受体阻滞剂的相关报道。3　药物比较

关于氟卡尼和普罗帕酮几项对比研究中，只有一项研究表明氟卡尼的转复率优于普罗帕酮（90% vs. 64%）。依布利特的转复率优于普罗帕酮（71% vs. 49%），但依布利特组10%患者发生非持续性的室性心动过速。

从以上研究中，对这些药物的转复率的差别还不能得出明确的结论。因此药物的选择主要依靠禁忌证、不良反应用和（或）花费成本来决定。

总之，急性房颤患者（＜48小时）如果没有严重的器质性心脏病可选择静脉推注氟卡尼或普罗帕酮转复房颤，有器质性心脏病的房颤患者可以选择胺碘酮（图1）。预期～15-120分钟内的转复率≥50%。依布利特虽然有效，但其严重的致心律失常作用不可忽视。

3.1　Pill-in-the-pocket方案　住院患者口服普罗帕酮组在3小时内的转复率45%（55//119例患者）优于安慰剂组18%（22/121例）。在一项小样本量的研究中，发现氟卡尼和普罗帕酮效果相似。

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急性房颤（＜48小时）

是血流动力学不稳定否

电复律是器质性心脏病

静注胺碘酮否

静注氟卡尼静注普罗帕酮静注依布利特

图1　急性房颤的处理流程

另一个中等样本量的研究发现，口服普罗帕酮（450～600 mg）或氟卡尼（200～300 mg）对于患者是安全（569例患者中有一人发生快速房扑）和有效的（94%，534/569例患者出院）。

对于发作次数不频繁（每月或每年一次）但症状严重的再发房颤患者，可选用此种方案。为了应用‘pill-in-thepocket’方案，首先应根据适应证和禁忌证对患者进行筛选，并且应对口服方案的安全性和有效性在住院期间给予验证。房颤发生时，患者应该在医生指导下口服氟卡尼和普罗帕酮进行治疗。相关建议见下表（表3）。

3.2　同步直流电复律（DCC）　DCC是房颤转复为窦律的一种有效方法。

3.3　程序　除非已经过3周充分的抗凝或明确发颤发作时间＜48小时，否则都需要排除心房血栓。如果出现心脏停搏或心动过缓，需要应用起搏电极或体外除颤器。

成功的DCC可使房颤终止，电除颤后可以记录到2个或更多的连续P波。现有资料显示选用双相电复律所需能量较低并且效果优于单相电复律。试验表明应用双相电复律能提高在第一次转复中的成功率。

表3　药物转复的建议

推荐

对于新发房颤，如果没有器质性心脏病，并且选择药物转复，推荐静脉推注氟卡尼或普罗帕酮

有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉推注胺碘酮

没有明显器质性心脏病的新发房颤患者，可考虑单次口服大剂量的氟卡尼或普罗帕酮(‘pill-in-the-pocket’方案)，这种策略应在医疗监护的条件下并能确保安全的情况下进行

新发房颤患者，有器质性心脏病，但不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，血电解质和QTc间期正常，可以考虑使用依布利特转复，但患者必须在给药开始到给药后4小时持续严密监护，防止心律失常发生

地高辛（证据级别 A），维拉帕米，索他洛尔，

美拖洛尔（证据级别 B），其他证据级别β受体阻滞剂和缓脉灵（证据级别 C）是无效的，不推荐用于新发房颤患者的转复

建议类别ⅠⅠ

证据级别AA

ⅡaB

ⅡbA

ⅢA B C

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目前，最常用的电极板放置方式包括前后位和前侧位两种。研究表明前后位电极放置比前侧位放置转复效果好。如果第一次复律不能终止心律失常，需要重新放置电极再次电复律。

院外/救护车内的血流动力学稳定且没有严重心脏疾病的患者可以行DCC。电复律后，需要对于患者行3小时的血流动力学状态和心电图监测后才可允许离院。

当患者正在接受侵入性治疗且放置电极导管不需要额外的血管入路，可行体内电复律。体内电复律目前除了应用于体内植入性除颤器上，作为一种电复律的方法基本上很少再应用。3.4　并发症　电复律的并发症和风险主要包括血栓栓塞事件、复律后的心律失常和全身麻醉。复律过程中出现血栓栓塞事件的风险为1%～2%，可以通过复律前数周的充分抗凝或检查排除左房血栓来减少风险。皮肤灼伤也是常见的并发症。窦房结功能不全的患者，特别是有器质性心脏病的老年患者，可能出现迟发的窦性停搏。低血钾、洋地黄中毒或同步不当可能导致恶性心律失常（如室速、室颤）的发生率增加。在麻醉和镇静状态下，患者可能出现低血氧或换气不足，但出

现低血压和肺气肿的情况罕见。

如果复律的患者体内有植入性起搏器和除颤器，除颤电极板应该至少远离起搏器8 cm，并且推荐前后位放置。因为只需要较低能量就能终止房颤，所以优先使用双相电复律。对于起搏器依赖的患者，复律后起搏器的阈值可能提高。对这些患者应该严密监护。复律后，所有设备应该重新检测和评估，以确保其正常工作。

3.5　复律后复发　DCC的复发分为以下3个阶段：①即刻复发，复律后几分钟内复发；②早期复发，复律后5天内复发；③晚期复发，数天后复发。

房颤复发因素包括年龄、心脏复律前房颤持续时间、以前房颤复发次数、左房前后径及心脏功能和冠心病情况或肺动脉及二尖瓣疾病。心房搏动呈长短周期、快心室率、心房传导变异性增加房颤复发的风险。

复律前给予抗心律失常药如胺碘酮、依布利特、索他洛尔、氟卡尼和普罗帕酮增加转复为窦律的几率。

一些症状比较严重但发作不频繁的房颤患者（1～2次/年）可选择电复律的方法减轻患者的痛苦。DCC的建议见表4。

表4　DCC的建议

推荐

心肌缺血、低血压、心绞痛或心力衰竭的快速心室率房颤患者，若药物不能迅速转复，推荐行即刻DCC

预激伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定时推荐行即刻DCC对于房颤患者欲行长期的节律控制，推荐行择期DCC

为了提高DCC的成功率和防止房颤复发，推荐复律前给予胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、依布利特或索他洛尔

对于症状明显且对其他治疗方案不耐受的房颤患者，推荐行再次DCC

尽管β-受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米对于提高DCC的成功率或防止房颤早期复发的作用不确定，但可以用于复律前的室率控制对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC

DCC：同步直流电复律

建议类别证据级别

ⅠⅠ

CB

ⅡaⅡaⅡbⅡb

Ⅲ

BBCC

C

2010年欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南解读——急性心房颤动控制心室率和转复窦性心律

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：

张新勇， 马长生

张新勇(首都医科大学附属北京安贞医院,心肺血管疾病医疗抢救中心,北京,100029)， 马长生(首都医科大学附属北京安贞医院,心内科,北京,100029)

中国医学前沿杂志（电子版）

CHINESE JOURNAL OF THE FRONTIERS OF MEDICAL SCIENCE(ELECTRONIC VERSION)2011,03(2)

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