成人股骨头坏死治疗进展

中国现代医药杂志 20 0 9年 9月第 1卷第 9期 MMJ,Sp 2 0, l1,N . 1 C e 0 9 Vo 1 o 9

1 3 2

皇综述 不】。 成人股骨头坏死治疗进展程建岗杨杰山 股骨头坏死 ( t ncoi o efm r edO F ) o e ers fh oa ha,N H又 so s t e l称股骨头无菌性坏死或股骨头缺血性坏死，由多种病因共是同作用弓起的股骨头血液供应破坏或骨细胞变性，进而导致 l骨的有活力成分 f细胞、骨骨髓造血细胞和脂肪细胞 )亡引死 起的复杂病理过程。基质缺血变性坏死，一步发展致股骨骨进头塌陷和囊性变，发关节软骨退行性变和骨赘形成，留痛继遗性骨性关节炎而致髋关节功能丧失，治疗不及时，可导致若还终生残废。股骨头缺血性坏死 fv s ua e rsso h a a c lrn co i fte

1 .压氧治疗 3高

高压氧疗法是一种无刨的物理治疗手段，通

过提高氧分压、善细胞缺氧来促进股骨头修复，广泛应用改已于临床。树义等【道了 5潘 3 l报 1例 S R A S激素所致 A F行高 NH

压氧治疗。采用面罩吸氧，力为 0~ . 5 a, 1 1次，压 . 0 2 MP每 3 2 吸氧时间为 l共治疗 10次。 M I查，例病情加重，括 h. 0经 R复 5包 2例 I期改变. 1例Ⅱ期改变， 3例Ⅲ期改变的患者；0例 MR 2 I影像没有明显改变，情得到有效控制；病 2 6例呈现不同部位、

不同程度的改善 .有效率 9 .%。以高压氧治疗有助于延总 02所缓或逆转 A F的进程。 N H

f rl ed N H可以分为两类： e ah a, F ) mo A①创伤性股骨头坏死：是供应股骨头的血运突然中断的结果，要见于股骨颈骨折、主创

1 .米波疗法 4分

分米波波长短，穿透力强，能穿透皮肤 7 ~

伤性髋关节脱位及其他原因引起的髋关节仓伤。非创伤性Ⅱ②的股骨头坏死：发病机制是渐进的慢性过程，其主要见于长期服用糖皮质激素、酒精、统性红斑狼疮、水、压病、液系潜减血系统疾病等。般认为成人非创伤性股骨头缺血坏死好发年一龄为 3—

0岁 . 0 8%为双侧发病。目前 ' N H的治疗一 05 4%一 0 A F般分为非手术治疗和手术治疗。现将 A F主要的治疗方法 N H综述如下。

9m其热效应和非热效应能改善股骨头血运，低骨内压， c降减少炎症介质。减轻髋关节周围肌肉痉挛作用。韩永台等采用分米波治疗 A FⅡa 1期患者 6 NH一 V 8例 9 6髋，随访 1年，总有效率为 7%,别是对 Ia 1b期疗效好，床及 X线片 6特 I、I 临

显示治愈率 Ia 7%,I I期 8 Ib期 7%,远期疗效尚需观察。 0其 1 .外冲击波疗法体外冲击波近几年开始渐渐应用于骨 5体不连、骨折延迟愈合和股骨头坏死的治疗，并取得了可喜的疗效，世界范围内。在已有数以万计的患者接受了这项治疗。肖

l非手术治疗非手术疗法适用于病变为 Fe t I、期的患者。病变 i (Ⅱ) a范围越小，容易修复。其治疗原则是积极治疗原发病，少越减或避免负重，消除外源性致病因素，以利于股骨头的自身修复。 1 .动 1制通过卧床和下肢牵引等各种减少或避免负重的措

军等为冲击波治疗 A F的可能机理是：认 NH①刺激血管再生；②诱导骨生长的愈合；改变组织结构及重建骨骼；us③ R so等道股骨头坏死 4报 5例，体外震波后随访 6月，中 3 用个其 9例疼痛消失， MR显示病灶区异常信号恢复正常。且 I2手术治疗

施，低股骨头承受的压力以利于股骨头自身修复。降即使卧床时由于肌肉的拉力，股骨头仍遭受相当大的压力，致股骨可头塌陷。外学者统计了 2家医院 1 2个髋的随访结果l .国 l 8 I J显示减少负重后临床体征改善率仅为 I 3%,Ⅱ期 3%,期 5 l Ⅲ期 1%。下肢持续牵引可以减轻股骨头表面所受的压力， 3效果明显优于单纯的卧床

21髓芯减压又称核心减压术、中心减压术、钻孔减压术。等，理是基于骨组织具有腔室的性质，腔内压越高，内原髓骨 血液循环的阻力越大，液供应减少而发生了骨细胞及骨髓血细胞的死亡。Mak l1析了 5 ret T分 4髋行

髓芯减压术的疗效，其

中 Fc t I期、 i aⅡA期、ⅡB期各 l、2 7髋， 13、各有 6 2、、0 6髋

在平均术后 l. 1 1个月出现头塌陷，期失败率就达 6%。作近 4者认为髓芯减压可加速股骨头的塌陷，修复股骨头坏死区在 时，着血运的重建，骨及骨吸收速度往往大于新骨形成.随破 髓芯减压可使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑进一步减弱.从而加速了股骨头的塌陷，其是激素致 A F患者。骨尤 NH股

1中药治疗中医理论认为：主骨，生髓，精虚少， . 2肾骨肾骨髓空虚，气血痹阻则骨髓生存障碍 .以补肾壮骨、血化瘀故活方剂为主。李峻辉等f为活血化瘀中药及血管内皮生长因 认

子 (E F基因转移均可促进 A F局部新生血管形成和侧 V G) NH支循环的建立，以活血化瘀中药联合基因疗法效果为好。 尤中药虽然能促进新陈代谢，善微循环，利于毛细血管再生，改有 有利于新生骨的替代，不能使死骨复活。此，但因中药只适合

头骨质疏松明显，芯减压将导致应力集中，速股骨头的髓加塌陷。 Bz I o is c1报道了 5 4髋长达 l 0年的治疗结果，以症状改善或无放射学恶变为成功评价点，期成功率分别是 I期各

于治疗 I、Ⅱ期病变及辅助其他方法治疗。

6% ( 1) 1期 4% (02) 9 9 3,IA/ 3 1/3,ⅡB期 1% f o。认为该 0 m )术式适用于 FctI、 i 期ⅡA期以股骨头硬化为主的患者. a而

作者单位：10 1青海大学医学院 8 00

对ⅡA期以囊性变为主者及ⅡB期的患者，难以防止头塌则

.

1 4. 2

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陷。因此，目前单纯的股骨头髓芯减压术已很少采用22髓腔减压术加带血运骨移植术 . J rma等发现在松质骨 ao

境。建华等[采用髓芯减压加自体多能干细胞、钙骨基质章 2 O l脱植入治疗早期 A F,告 5 N H报 2例 6髋，访超过 2年，中 1随其

埋入肌肉内 8周已无新骨形成，

2至 0周移植部位仅见纤维组织[为解决移植骨的血运，内外许多学者设计了许多术式。 9 1,国

4 6髋疼痛消失，动自如，活 1 0髋病情缓解，优良率为 9 .。总 1% 8B C治疗有望成为一种有效的治疗方法。 MS s 2 .骨头表面置换及股骨头再表面化该方法被认为是中 6股晚期股骨头坏死行全髋关节置换的一种过渡方法。股骨头表面假体由钴铬合金制成，作用是恢复股骨头的球面形状， 其由一

S u y[等对 6 4采用带血运的腓骨移植治疗股骨头缺血 cl 1 l 0 1 1髋性坏死的疗效与单纯髓芯减压的疗效进行比较，经过 5 O个月的随访，果 F a 1期单纯减压的优良率为 6% .带血结 i tI c 5而运的腓骨移植的优良率为 8%, i tI期的优良率则分别 9 Fc I a I为 2%和 8%,明带血运的腓骨移植治疗效果优于单纯髓 1 l表芯减压。 i nc e k l带血管蒂的髂骨翼骨瓣治疗Ⅱ Es sh n I用 e l 1Ⅳ期的 A F患者，过 5年的随访，中 8 N H经其 6%的患者术后髋关节评分令人满意。 23截骨术 .原理是通过改变股骨头的负重部位，坏死区从将

中心鳍状凸起及 4个小凸起，用少量骨水泥固定于股骨头

上，面假体大小范围 4— 0 m,种方法实际上是部分的表 0 6m这半球表面置换。 M n1对比研究了 3 o t1 2’ 0例股骨头有限表面置换病例和 3 O例行全髋关节置换病例，访 8随 0个月，果显结示二者在假体生存率方面无显著差异。股骨头有限表面置换成功率为 9%,髋关节置换成功率为 9%.手术具有技 0全 3该术操作简单，骨头骨质切除少，需要截骨，组织损伤小、股不软

负重区旋转到非负重区，防止股骨头塌陷，为其修复创造条件。 17 9 3年日本 S goat计了经粗隆股骨头颈旋转截骨 uiky设术并应用于临床，始成功率并不高，后经不断改进，效开以疗

术后可早期活动等优点，即使手术效果欠佳 .日后行人工关节置换仍和初次手术一样简单。者认为股骨头有限表面置换作适

合于 Fc tⅢ、期年轻、臼无改变的患者。 i aⅣ髋

不断提高。常用的截骨方式为经粗隆股骨头颈旋转截骨及内外翻截骨术。主要适合活动量较大的 Fc tI 1年轻患者。 i 1期 aI I 高雁卿等『报道经转子间旋转截骨术治疗 2 l 3】 1髋 .5髋随访 1 3~., l . 3 0 5年优 3髋， l髋， 1髋。G ln r【用粗隆间良可 a ia l o等 4 1屈曲截骨术方法治疗了 F c t~ i IⅢ期的 2 a I 4例患者，随访 l O

27人工关节置换 .

若股骨头缺血坏死进入晚期，生退行性发

变时，人工髋关节置换就成为缓解疼痛、重建关节功能唯一的、佳的治疗方法。人工关节置换术包括人工股骨头置换最

术和全髋关节置换术。前者因其使用寿命短，翻修率高已被多数专家放弃。晚期 A F患者行全髋关节置换术是公认的 N H

年，果 1结 5例( 2%)者疗效满意， 6.患 5 9例 (7%)展成为全 3.发 5髋关节炎而行全髋关节置换术。有的患者术后与术前相比，所

有效方法 I。全髋假体有骨水泥固定型及非骨水泥固定型两 2 2 1种，种假体各有优缺点，期结果是相似的。王义生f采用两长 2 3 1微创小切口人工全髋关节换术治疗成人晚期股骨头坏死 5 0髋，中骨水泥型假体 1其 5髋，骨水泥型假体 3非 5髋。髋关节 Ha i分由术前的 4 r s评 r 4分改善为 9 2分，假体松动、沉。无下 作者认为成人晚期股骨头坏死行微创小切口全髋置换术，创伤小，出血少，复快，果好。工关节置换术疗效肯定，康效人是治疗晚期 A F患者的最好选择，根据病变情况、者的 N H可患

疼痛和关节活动度都有明显改善。骨术技术要求高，进一截且步破坏股骨头血运若截骨失败还会给以后的全髋置换带来困难，以此手术应当慎重。所

24骨膜移植与骨细胞移植王岩等旧用带旋髂深血管的髂 .骨骨膜移植治疗 A F N H,经过 3 l年随访，0例 7~ 1 6 5髋的优良率达 8 . 85该术血供植入相对可靠，以重建股骨头的血%。可运.根本

上降低了骨内压，且植入骨膜携带有大量的成骨从并

效应细胞，诱导或传导作用在坏死的骨小梁表面形成新骨，经 对股骨头坏死的修复有积极的促进作用。王曹河等【报道采’ 6 1用游离肋骨骨膜移植修复股骨头软骨缺损也取得良好的疗效。宋守礼等旧将体外培养的同种骨膜细胞移植到兔股骨头缺血性坏死模型的股骨头内，现 6周后股骨头内新骨形成发活跃.而对照组已坏死的骨小梁萎缩无新骨形成，为骨膜认细胞移植对股骨头坏死具有修复作用。 2干细胞治疗骨髓间充质干细胞 . 5 (o e m r w B n ar o

条件及医师的技术水平，体化选择假体类型和固定方法， 个以达到最佳疗效。 3前景和展望

A F的治疗方法很多，因其确切的发病机制目前尚 N H但 未完全阐明，尚无一种适应证合理、故疗效确切的方法。影响

该病预后的因素较多 . AN H的范围、位、期、疗方如 F部分治法选择是否得当以及有无其他合并疾病等。期诊断，塌陷早在前选择有效的治疗方法以防止疾病进展到骨性关节炎阶段

m sn h ma s m c l,MS s是来源于中胚层的具有多向 ee c y l t e s e lB C1

分化潜能的干细胞 .主要存在于全身的结缔组织和器官间质中。以骨髓组织中的含量最为丰富。研究表明，M C体外分 B Ss离培养后，一定的诱导条件下，有向成骨细胞、骨细胞、在具软神经细胞、肪细胞、肌细胞等多向分化能力】近年来脂心。 B S s移植治疗 AN H取得了较大进展，并且结合成骨因 M C F

对该病的治疗是非常重要的。骨髓间充质干细胞( S s结合 M C)中药、骨因子、织工程骨等治疗 A F成为研究的热点，成组 N H 有望在 A F的治疗上取得突破。 N H

参

考文献

子、织工程材料等进行研究。Y n等 I在髓芯减压的基础组 a 9 1上 .减压通道置人一根硬膜外导管，自体 B C经将 MS s注入，能在改善骨内高压、微循环障碍等病理状态的同时，供股骨骨提Mo tMA, u g

ro d DS Ma y a n h n e fr , r lnd MB.Cu r n o c p e i w r e tc n e t ve r

nn- amacaaclr ers fh moa h a[ . o e o—ru t vsua coi o ef rl edJ JB n t i n s t e ]Jit ugA, 9,74 9 on r(M) 9 57:5 S 1

头修复重建的种子细胞，新骨生成、代死骨创造良好的环为替

中国现代医药杂志 2 0 0 9年 9月第 1第 9期 MMJ, e 09 V l1,N . 1卷 C S p 20, o 1 o 9 2李峻辉，亚玲，建红， .血化瘀中药联合血管内皮生长因 吴叶等活 o m rl edJ. l r o.9 227l fe oa a[ Ci O hp19 .:1 f h] n t 2 1

1 25

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l高雁卿，卫兵， 3杨申献军， .子间旋转截骨治疗成人塌陷期股等转

骨头缺血性坏死[.国现代手术学杂志， 0,() 0 5 J中 1 2 061:— 1 0 51 Ga l a o P, s e A. e in o to o n t e t a me to v— 4 l i r Ma s Flx o se t my i h r t n fa a n e s

例【.华航海医学与高压氧医学杂志， 0,23: 9 1 1 J中 J 2 51() 5— 6 0 1 4韩永台，立新，欣， .米波治疗股骨头缺血性坏死 . 米李等分中华理疗杂志， 9,22:2 7 1 92 ()— 4 9 7 5肖军，述华 .体外冲击波治疗股骨头缺血性坏死【 .外医 杨 J国 1学 骨科学分册 . 0 .612— 8 2 52() 6 2 0:6 Ru s SGaa s O, git Se a.Sh c wa e rame t o so, lso Gil t,t 1 oi o k v t t n fr e

clr ers fh i[ .l r o,0 1 8:— 4 ua coi o ehpJCi O t p2 0, 67 8 n s t] n h 3 9 l王岩，盛修，德伟 .旋髂深血管蒂髂骨膜

移植治疗股骨头缺 5朱赵带血坏死及疗效评价【. J中华骨科杂志，9 51: 7] 19, 5 5 6

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otoers ftehp Muc l klt hc w v hrp【 s ncoi o h i. suo ee sok aeteay M】 e s s l al te .o d n: e n c d c lL d 2 (:3l 4 s d L n o Gr e wi h Me ia t . o) 2一2 0 0

l X , i Z uW, ta. oe tm rcl l ecoe 8 u WR Qa H, h e 1 A nrl u o el i ln d n nfo mu a e u n mb y n c b n r o me e c y lse r m tt d h ma e r o i o e ma r w s n h ma t m

7

Mak lDc r e,Mik vk C,S uc P,e 1 so s y c lo T ta.Coe d c mp eso r e o rsin

o ot ncoio e e rl edf.l O t p,9 6 3 32 f s o ers fh moa ha JCi r o 19, 2:2 r e s t f ] n h8 Boi K,Zua ws i ze J rko k D,Th r hl TS uvv rhp a ay i f on i .S r ios i n lss l oh p te t d i s r ae wi o e d c mp e so r n n r u t se n t c r e o r s i n f o ta ma i o to e— h o e

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2章建华，驹，培建，髓减压加自体多能干细胞、钙骨 O厉童等.脱

adw tot ei ta i l i tae ucesa d【.Pat n i u r sels a o i sr t m sl cn JJ ls h p o o tn n i d 1 Re o srS r.9 82 4— c n t ug1 9 .2:7 5I

基质植入治疗早期股骨头坏死【. J中国骨伤杂志，0 72 () 5 1 2 0,01 1-:l 6

1 S ul PAao 0 e l S, rnRK, b na R. urila ay i o iste td y Ura ik J S va n lss f p rae hwi c r e o rsin o ac lrx d fb lr gat g b c ue t oe d c mp eso rv su aie ua rfi e a s h i n

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[ .l r o,0 1 8() 3 9 JCi O t p2 0, 65:— 9 1 n h 3 92王义生，力. 3殷吴学建， .创小切口人工全髋关节置换术治疗等微晚期股骨头坏死Ⅲ .原医刊， 0,01— 5中 2 62:3 1 0(稿：0 9 0— 4 收 20—62 )

1 S￣ k, oo euh . stu Ta sohnei at i 2 u o aY H tkb ci T usi T H. rnt catr e o r cn r rr tto a o t o o o d o a h c n d t r i idu e n c o i o ai n l s e t my f r i i p t i a se d n c d e r ss o

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