全膝关节置换中膝内翻的处理(2)

国外医学 骨科学分册 2005年1月 第26卷第1期

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于股骨机械轴的截骨;Hungerford等为了配合胫骨近端内翻3,的截骨方式,在股骨远端行外翻3,的截骨。

股骨远端水平面的截骨事关股骨假体的旋转定位,而股骨假体的旋转则决定着屈膝位时两侧副韧带的平衡和髌骨是否居中[1,6]。股骨假体内旋会导致髌骨倾斜或半脱位,同时膝前痛的发生率是假体中立位或外旋者的5倍[7]。现在流行的股骨外旋截骨的参照方法有数种: 双髁线(bicondylarline,为股骨内外髁后方最低点的连线)。用该线作截骨标志容易导致股骨假体内旋,引起髌骨并发症。很多人采用与该线呈外旋3,的截骨来防止可能出现的假体内翻,但在膝内翻的膝关节骨关节炎病人中,股骨内髁后方磨损会使双髁线发生改变。对膝关节间隙线倾斜超过4,的病人采用外旋3,的截骨,很容易造

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成股骨假体内旋。(内外上髁线(epicondylarline)。该线有临床股骨上髁线(clinicalAE)和外科股骨上髁线(sur gicalAE)两条。该线与膝关节屈曲轴十分接近。Olcott等[9]通过100例连续的全膝关节置换,比较了参照股骨内外上髁线、前后线、双髁线外旋3,为截骨轴等三种截骨方法,发现以股骨上髁线为参考最可靠,双髁线外旋3,截骨的可重复性最差,尤其在膝外翻的病人中。Griffin等[10]在术中发现股骨双髁线与股骨上髁线之间没有一个恒定的外旋角度,推荐术前根据外科股骨上髁线确定截骨角度,其后又通过MRI检查,进一步确认了外科股骨上髁线的可靠性。Pagnano等[8]也在临床研究中证实外科上髁线的临床价值。另外一些作者认为,膝关节炎病人的股骨内上髁凹在CT扫描中并不容易辨别。Akagi等[11]研究发现,75%骨关节炎病人在CT上辨不清内上髁凹。Yoshino等[12]也报道59%病人存在同样情况,推荐对骨关节炎严重病人进行术前CT检查,确定并采用临床股骨上髁线作截骨轴。)前后线(AP线,Whiteside线)。该线为股骨滑车前方最低点到PCL股骨止点外侧缘的连线。与胫骨机械轴成90,截骨后,胫骨的截骨面与该线垂直,故Whiteside等认为该线的垂线即为膝关节的屈曲轴。Akagi等[11]通过对骨关节炎病人术前CT扫描,发现前后线的垂线始终与临床股骨上髁线平行。不过,当滑车发育不良或有严重髌股关节炎时,股骨滑车前方的最低点难以确认,给确定前后线带来了困难。 以屈膝间隙决定股骨旋转轴[13 15],这是平衡屈膝间隙的经典方法。先行胫骨和股骨远端的垂直截骨,在伸直位平衡韧带达到内外间隙相等后,屈膝90,用撑开器撑开股骨内外髁和胫骨截骨面间隙,使内外侧韧带处于相同的张力,再平行胫骨截骨面行股骨后方前后位的截骨。这一方法可在屈膝位获得一个相等的内外间隙和精确的韧带平衡。Winemaker[15]用该方法对连续的83例病人进行全膝关节置换,获得满意的临床效果。该方法的成功基于胫骨截骨的准确性和韧带本身张力正常,否则,内侧副韧带松解不足会导致股骨假体的过度外旋,内侧过度松解则[1]制性较高的假体或同时行关节外截骨[3 5]。这样,截骨时内侧可以截得多一些,外侧截得少一点,求得韧带张力的平衡。%型(骨干畸形型):骨的畸形部位远离关节,干骺端形态正常,往往系胫骨骨折畸形愈合所致。如果畸形不作处理,就需要行非常不对称的截骨(内侧少截,外侧多截),同时必须松解内侧结构。要不然就得事先,或同时截骨矫形。&型(发育性骨干弯曲或获得性干骺端畸形型):最常见的原因是膝外翻病人胫骨高位截骨过度矫正。当截骨部位位于韧带止点或曾经进行过韧带剥离时,则同时存在骨骼和韧带的异常。2 膝内翻的处理

一个良好的全膝关节置换要做到: 下肢在3个平面上都要有正确的力线;(膝关节屈曲和伸直时韧带的张力都要平衡;)关节间隙的高度正常; 髌骨居中且高度正常;+膝关节活动度满意[1,2]。因此,处理膝内翻时需要一并考虑截骨方向、保留PCL的可能性和内侧副韧带松解的问题。2.1 胫骨截骨

胫骨的截骨方向是置放假体的基础,同时又影响到屈膝间隙和伸膝间隙的大小,要力求准确。

胫骨冠状面的截骨有两种,一种是目前广为接受的垂直于下肢机械轴的截骨,另一种是Hungerford等提出的胫骨呈内翻3,、股骨外翻3,的截骨。后者在技术上会比较困难,膝内翻畸形超过5,时可能造成截骨不足,引起内侧间室的应力增加,导致早期磨损和胫骨假体柄的松动,如果同时在矢状面上进行一个后倾的截骨,将会造成一个斜面,安置的胫骨假体会出现外旋[6]。

在矢状面上,胫骨的后倾角可以影响到屈膝位韧带的张力。垂直截骨具有简单、容易掌握、假体放置万一存在旋转也不会引起假体倾斜的优点,胫骨的后倾角可以在假体设计中体现(一般假体都有5,~7,的后倾角)。但是,如果胫骨后倾角>10,、垂直或仅轻度后倾截骨、前侧骨质比后侧骨质截得多,可导致屈膝时韧带张力平衡失调。屈膝时PCL张力过高,屈膝受限,后方假体的应力过大,可导致胫骨假体的早期松动和聚乙烯磨损。为了避免这一问题,或者将截骨的平面移向远侧,降低屈膝时的应力,增加伸膝时的间隙,接受伸膝时的松弛和低位髌骨;或者加大股骨后髁的截骨,采用前后径更小的股骨假

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体来改善屈膝的活动度。后一种方法更为可取。

当保留PCL时,适当的胫骨后倾减低了PCL的张力,有利于屈膝活动。为了保持PCL的屈伸等长,截骨时遵循原有的胫骨后倾似更符合生理,且可以获得更坚强的胫骨骨质。不过,过度的胫骨后倾使胫骨有向前脱位的趋势,会造成胫骨假体后侧的应力过大,以及股骨假体

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与胫骨假体的撞击。2.2 股骨截骨

股骨远端冠状面截骨的目的是要配合胫骨截骨,使下