全膝关节置换中膝内翻的处理(3)

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2.3 松解内侧副韧带

Freeman等推荐的先松解软组织后行截骨的方法已被大部分人放弃,因为在截骨之前难以确知股骨胫骨间隙的

[1]

情况,容易造成软组织过度松解而引发假体松动。

常用的松解步骤为: 在关节面以下1cm处分离内侧副韧带的深层,切除骨赘;(骨膜下部分松解内侧副韧带的浅层;)为膝关节屈曲畸形者松解后内侧关节囊; 必要时完全松解内侧副韧带浅层和鹅足。松解内侧副韧带浅层是关键,过分游离会使屈膝间隙大于伸直间隙,引起屈膝不稳[3,16],届时需通过调节股骨、胫骨假体的尺寸来代偿,有时甚至需要使用限制性较高的假体来解决,但较为罕见。Fehring[13]建议在松解了后内侧角、PCL和内侧副韧带深层之后,采用随意切割(piecrust)的方法松解浅层,以避免过度松解。

[17]

Whiteside等根据内侧副韧带不同部分在各个屈膝角度紧张度的不同解剖特点,提出选择性松解内侧副韧带浅层的理论,即通过松解后斜束解决伸直位的紧张,松解前束解决屈膝位的紧张,同时松解前束和后斜束解决屈伸同时挛缩的情况。如果松解后斜束后仍残存伸膝位紧张,则围绕关节囊后侧松解后关节囊。在保留PCL的情况下,如果松解内侧副韧带前部之后仍然存在股骨假体的后移或屈膝位的紧张,则要松解PCL的胫骨止点部分。

Engh等[18,19]建议在股骨内上髁部行矢状位截骨来松解内侧副韧带的止点,该截骨块直径4cm,厚1cm左右,包括内侧副韧带的两个头和大收肌的止点,术后不固定骨块。该方法不损伤内侧副韧带,当骨块愈合之后可以通过大收肌的收缩来对抗外翻松弛;有屈膝挛缩时,可以方便地松解后侧关节囊。手术的结果令人满意,即使是骨纤维愈合,也能为病人很好地耐受。但鉴于随访中发现较多的异位骨化,他们推荐应用2枚螺钉来固定截骨块。

2.4 重建外侧结构张力

在膝内翻的病例中,需要重建外侧副韧带张力的情况很少(3%~3.5%)[20]。当同时存在严重的内侧挛缩和外侧结构松弛时,切除PCL和松解内侧副韧带后会因为外侧结构松弛而出现侧方半脱位,即使用后稳定型假体也不能够代偿这种侧方不稳。Mihalko等[20]建议在股骨外髁处重建外侧副韧带和肌的张力,并建议用1枚对合钳(agraffe)来固定这一结构。3 后交叉韧带的处理

PCL是对抗内外翻松弛、外旋松弛和前后方不稳的

[17,21][21]

一个重要结构,尤其是在屈膝位时。Mihalko等通过实验研究对松解内外侧韧带同时保留或不保留PCL的结果进行了比较,发现切除PCL显著增加屈膝和伸膝时的外翻不稳,但保留PCL增加了韧带平衡的复杂性。外侧副韧带明显松弛时,松解内侧副韧带将使PCL的张

国外医学 骨科学分册 2005年1月 第26卷第1期

力过大,引起PCL僵硬,导致内衬掀起(liftoff)现象。膝关节屈曲时聚乙烯内衬会抬起,或者发生胫骨半脱位,即使松解PCL也很难达到理想的韧带张力和效果[3]。

在外侧结构松弛的情况下,若不保留PCL,通过松解内侧副韧带更容易平衡屈膝和伸膝间隙。不过,有时也会导致屈膝间隙过大,屈膝位松弛,结果只好选用比较大的股骨假体和比较厚的聚乙烯平台,而且需要在股骨远端再行截骨[16]。Deschamps[3]采用法国HLS全膝关节假体,通过放低股骨远端截骨平面,减少聚乙烯假体厚度,来避免发生低位髌骨和关节间隙抬高。不过,这需要先完成屈膝位间隙的平衡,再进行股骨远端截骨,最后采用后稳定型假体来控制屈膝位的松弛。然而,这可能需要特定的假体设计和植入器械的配合。4 结论

膝内翻病人行全膝关节置换时往往需要松解内侧结构,重建外侧松弛结构的张力。软组织的处理必须与截骨的方向、是否保留PCL及截骨部位结合考虑。内侧软组织松解在胫骨侧按部就班地进行。采用不同方法,处理不同原因引起的膝内翻。内侧副韧带浅层是关节囊和PCL松解后关键的稳定结构,松解要始终保持在骨膜下进行,而且只松解引起畸形的部分,别让内侧结构各自分离。松解不足会引起内侧应力过高,有聚乙烯假体磨损和胫骨假体早期松动的隐患[22];松解过度可造成外翻松弛,屈膝不稳。临床上已经有一些行之有效的解决办法,但还需要长期随访,积累更广泛的经验。

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(收稿:2004 03 09)(本文编辑:翁洁敏)