医疗机构名称 医疗机构代码 地 址 邮政编码 平均日门诊量 医疗机构公章：
电话号码 床 位 数 具有麻醉药品、 第 一类精神药品 处方权执业医师 人数 药学部门 负责人签章 医疗机构 法定代表人 (负责 人)签章
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县(市、区) 卫生局意见
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局 长 核 批
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