2012.06心内直视术后呼吸循环功能支持 李强

心内直视术后呼吸循环功能支持

由于体外循环及手术创伤的打击，对 心肺等重要器官可能造成不同程度的损害， 术后心肺功的恢复至关重要。术后呼吸循 环功能的支持是保证手术成功的重要环节。

一、术后呼吸机治疗及减少肺间质水肿是肺功能支持的重要 手段。1.呼吸机治疗的目的：呼吸机支持的重要目的是动脉血的充

分氧合和有足够的肺泡通气。

其意义：a维持呼吸功能； b支持肺功能，它可提供充足的通气量，减少术后呼吸肌作功，减少 肺间质水肿和肺内分流，增加气体弥散功能，预防肺泡萎陷；预防 呼吸功能不全的发生。治疗肺水肿,灌注肺及呼吸衰竭等肺部并发症; c偿还氧债； d支持心功能：呼吸机可代偿全部或部分呼吸机作功，减少患者呼吸 时的能量和氧的消耗，减少心脏负担，有礼利改善术后循环功能。 e保护及肾脏功能：呼吸机的应用保证了组织器官供氧，减轻了低氧 对脑、肾的损害，保护了脑、肾及其它脏器的功能。

2.拔管①传统方法是将病人镇静，呼吸机支持过夜，第二天早上拔管；优点： a支持期间能使血液动力学稳定，减少创面渗血，体温恢复正常和麻 醉药清除； b可应用镇静止痛药，减少交感神经兴奋，可降低代谢和呼吸作功； 充血镇静止痛，能够改善术后心肌缺血； c相对长时间的正压通气和PEEP支持，能提供充分的动脉氧和。 缺点： a正压呼吸损伤功能； b增加了输液量； c额外的镇静使用，增加了对气管插管的耐受； d呼吸机相关并发症； e麻醉药的应用，延长了呼吸功能受抑时间； f增加费用。

② 早期拔管：指术后6-12小时拔管。首先出于经济考虑，能将病人早转出ICU,缩短住院日和减少费 用。临床研究，早期拔管几乎对所有的心脏病人都是有益的，能 加速病人康复，但病人早期拔管应考虑以下因素：年龄、术前存 在的肺部疾患、左心功能、手术及体外循环时间和麻醉剂的类型 等等。 拔管应根据病情，只要病情符合拔管指标时就应拔管，而不能 制定一个死板的拔管时间。

停辅助呼吸及拔管指征 凡符合下列条件可试停辅助呼吸： ①近4h未再使用镇静和呼吸抑制剂； ②病人清醒、合作、双手握力正常； ③呼吸音清晰，血气正常; ④循环稳定，末梢正常，无严重心律失常，纵隔引流无活动出 血，尿量>1ml/kg/h; ⑤电解质正常。自主呼吸，氧流量<5L/min,观察1h,如无胸闷、气促等不适， 呼吸循环稳定，可拔气管插管。

二、循环功能支持心脏手术后的首要目标就是血流动力学平稳，理想的心功能状态保 证各脏器的灌注和氧供，使病人术后顺利恢复。即使是短暂的心功能失 常都将导

致各脏器的缺血和出现各种致命的并发症。 临床上观察循环功能指标主要包括：动脉压、心率、中心静脉压、尿 量、皮肤末梢、血乳酸。 BP:CO×SVR CO:SV×HR 决定每博量的三个主要因素是前负荷，后负荷和心肌收缩力。

1.正性肌力药物的应用心肌功能由于缺血和再灌注损伤，一般在术后6-8h内都有不同的程度 减退，在74h内能恢复到原水平。所以在这段时间里一般要应用正性肌力 药物来改善血液动力学。停体外循环时应用的药物要一直延用下去，直 到心功能改善才逐渐减量。常用药物大部分是儿茶酚胺类，还有磷酸二 酯酶抑制剂及强心甙类。

2.保持满意的前负荷。通常以CVP作为临床观察前负荷和血 容量的指标。正常值：6-14cmH2O.对于体外循环术后水、钠潴留，要注意在补充有效循环血量的情况下 再利尿，以免导致低血容量低心排；进入体内的胶体液和排出体外的晶 体液的交换要同时进行。

3.维持合适的动脉血压，保持尿量在正常(1-2ml/kg-1/h-1) 和肢端干爽、温暖。一般平均动脉压维持在75-90mmHg。过高将增加心脏后负荷及心脏 作功，可引起或加重左心衰；过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注。 当血压下降后，不要单纯增加升压药的用量而应该判断是容量负荷问 题，还是心功能问题。可参考CVP来判断。

①CVP↓,BP↓,HR↑,提示血容量不足，应补充血容量； ②CVP↑,BP正常，提示容量负荷重或心功能不全，应强心、利尿；

③CVP进行性增高，BP低时，可能有心包填塞或严重的心功能不全， 应强心、利尿、心包引流。;④CVP正常，BP↓,可能为血容量不足或心排量减低，用强心，升压 药和试剂小量快速补液。

4.抗心律失常麻醉药物的影响、手术创伤、缺O2、血容量不足、电解质紊乱、酸 碱平衡失调均可导致心律紊乱。

术后在监护室应做到： ①及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡,特别注意保持正常血钾水平; ②充分供氧，保证充足的血容量和冠脉灌注，防止心肌缺氧。

三、血管活性药物临床应用 1.常用血管活性药①多巴胺：肾上腺素受体兴奋剂，除兴奋α1和β1受体外，

还作用于多巴胺受体。小剂量1~5ug.kg-1.min-1主要兴奋 多巴胺受体，扩张肠系膜和肾血管，使内脏和肾血流增 加；中等剂量5~10ug.kg-1.min-1主要兴奋β1受体，增加 心肌收缩力，大剂量>ug.kg-1.min-1兴奋α1和β1受体， 使周围血管收缩，血压升高，也可使肾血管收缩，心率加 快。常作为一线用药。

②多巴酚丁胺：β肾上腺素受体兴奋剂，选择兴奋β1受体，具强力 正性肌力作用，对β2和α1受体作用较弱<7.5ug.kg-1.min-1,主 要兴奋β1受体，增强心肌收缩力,中等剂量7.5~1

0ug.kg-1.min-1, 有兴奋β2受体引起血管扩张和兴奋α1受体引起血管收缩双重 效应。但前者大于后者，可降心脏后负荷；>10ug.kg-1.min-1,由 于β2受体兴奋，可致外周血管扩张，进一步降低后负荷，但可致 室性心律失常。尤其适用心排量处于边缘状态，而SVR又轻度增高 的病人。 ③肾上腺素：是强力的α、β受体兴奋剂，能显著增加心脏的兴奋性及 收缩力。指征:a心排量处于边缘状态，没有心动过速或室性心律失常， 可作为一线用药;b心率慢需要起搏的，它能增加体外循环后心脏对心 电起搏的反应性。C有支气管痉挛，同时又需要强心时；d过敏反应 (鱼精蛋白反应);e心肺复苏。 当剂量>0.03ug.kg-1.min-1,α受体兴奋，SVR显著增加，血压上升明 显，从而使心肌耗氧量增加，心肌功能一定程度受损，且常会导致代谢 酸中毒。剂量范围0.03-0.15ug.kg-1.min-1。

④异丙肾上腺素：β受体兴奋剂，无选择性，同时兴奋β1和β2受体。主要用于心动过缓，其强心又扩张肺血管作用已被磷酸二 酯酶抑制剂代替，剂量范围0.01-015ug.kg-1.min-1;

⑤去甲肾上腺素：兼有α和β受体兴奋作用， α受体兴奋作用为主，由于后负荷增加，心肌收缩力增强，使心肌耗氧增加，更加 重心肌缺血，有损心功能；同时减少外周脏器灌注，有发生肾脏 和胃肠系统缺血的危险。主要用于SVR低引起的低血压，常见于复 温后和应用扩张血管药物时，剂量范围0.03-0.15ug.kg-1.min-1;

⑥米力农：磷酸二酯酶抑制剂，具正性肌力和扩血管作用。0.3750.75ug.kg-1.min-1.

2.血管活性药的选择①血管活性药的选择基于以下几个因素 a通过血液动力学和心脏超声，对心血管系统的病理生 理有个明确的认识； b应充分了解血管活性药的药理作用和对心脏前后负荷、 心肌收缩力和心率的影响； ②血管活性药常在手术室开始应用，直至心功能从手术中心 肌缺血和再灌注损伤恢复过来，剂量通过血流动力学参 数调整。 ③当CI(心排指数)>2.2L/min/m2,但血压偏低，可选α 受体兴奋剂，血压能维持在100mmHg左右即可，以免后负 荷过度增高。

④当CI在边缘状态2.0-2.2L/min/m2,通过调整容量心率后，可 选用正性肌力药物。一线药是多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺 素。当CI正常，血压上升时，可加用扩张剂；若CI正常而血 压仍减低，可加用α受体兴奋剂。

⑤如果CI处于边缘状态时，而多巴胺或多巴酚丁胺已用到 10ug.kg-1.min-1,肾上腺素用到0.05-0.08ug.kg-1.min-1, 应选用两药和用。如果是CI仍无提高，应使用IABP。

⑥有些血管活性药物兼有α和β受体兴奋作用，取决于使用限 度，有时几种药物联合使用，可使不良效果降低，例如：

a

使用低剂量多巴胺增加肾灌注而其他药来增强心肌功能； b有α受体兴奋作用的正性肌力药结合扩张剂以降低SVR; c儿茶酚胺类结合磷酸二酯酶抑制剂以增强正性肌力作用， 同时又扩张肺和体循环血管。

3.血管活性药物的撤除①首先撤除α受体兴奋剂。它仅限心排量正常，SVR低， 为提高血压应用。在这种情况下，其他脏器和末梢灌注 明显下降。 ②其次应撤除具有强正性肌力作用但有潜在心脏代谢受损 的药物。首先撤除肾上腺素或减到0.03ug.kg-1.min-1,使 其没有α受体兴奋作用。如果应用剂量应用很大，多巴胺 应减低至8~10ug.kg-1.min-1,这时只有β受体兴奋作用而 没有α受体兴奋作用。