呼吸机相关性肺炎的发病机制及处理对策(2)

呼吸机相关性肺炎的发病机制及处理对策

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患者体位和ＶＡＰ的关系一直是ＶＡＰ研究的热点问题，既往的研究结果多表明抬高床头可降低ＶＡＰ发病率，因此目前的ＶＡＰ指南多推荐机械通气患者采用半坐卧位。但近期的动物实验结果表明，保持气管插管在水平线以下１０。的体位相比半坐卧位（气管插管在水平线以上４５。），ＶＡＰ发病率明显降低。其机制可能是由于重力作用，通过减少气管插管套囊上方的分泌物进入下气道从而降低ＶＡＰ的发生∽Ｊ。插管通气的婴儿侧卧位（气管插管在水平线以下）相比仰卧位，通气５ｄ后气管分泌物的细菌培养阳性率更低＂Ｊ。而关于成人的侧卧位与仰卧位对ＶＡＰ发病率影响的多中心随机对照研究目前也正在进行中。

除此以外，现有的资料表明声门下分泌物引流、动力床治疗的应用、经鼻肠营养途径、监测和控制气管内导管的套囊压、加强手卫生、口腔护理、治疗呼吸机相关性气管支气管炎均可降低ＶＡＰ的发生风险。使用插管表面含银离子的气管插管预防生物膜的形成也可降低ＶＡＰ发病风险并推迟ＶＡＰ的发生¨ｏ。

集束化策略是将一些非常明确且易执行的单独干预方法设置为一个整体，要求严格执行以达到更好的干预效果的方法。目前广泛应用的呼吸机相关ｂｕｎｄｌｅ为美国健康促进研究所（ＩＨＩ）所提出，主要包括抬高床头、每日唤醒和评估是否拔管、口腔护理、预防应激性溃疡和预防深静脉血栓，前３项措施可减少ＶＡＰ的发生，后２项是基于改善机械通气患者的总体预后提出的干预方法。随着研究的深入，有学者把其他一些干预措施如手卫生、戴手套、翻身等也加人到ｂｕｎｄｌｅ中并取得了一定效果。因此具体的集束化策略还是应遵循循证医学原则，根据各自单位的条件和具体情况，制定有效、安全并易于实施的集束化策略。

２．ＶＡＰ的治疗：ＶＡＰ的治疗主要指抗菌药物治疗，原则是早期经验性选择恰当的抗菌药物，但到目前为止，由于ＶＡＰ的诊断困难，因此当临床高度怀疑ＶＡＰ时，应立即开始经验性抗菌药物治疗。初始经验性感抗感染治疗的抗菌药物选择主要参考以下３点：ＶＡＰ发生时间（是否／＞５ｄ）、本地区细菌流行病学监测资料及患者是否存在多重耐药病原菌感染高危因素。对于早发ＶＡＰ、无多重耐药菌感染高危因素的患者，病原菌一般为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌和甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，无需选择广谱抗菌药物。相反，对于晚发ＶＡＰ、存在多重耐药菌感染高危因素的患者，应选用广谱抗菌药物确保疗效并减少诱发耐药菌产生的机会。

理论上经气道局部使用抗菌药物可提高肺组织药物浓度增加疗效，同时减少全身用药的相关副作用。但现有的研究表明，与单纯静脉给药相比，联合雾化吸人抗菌药物可提高ＶＡＰ的治愈率，但并不降低病死率。且雾化治疗的安全性以及导致多重耐药菌发生的风险增高问题都不容忽视。因此，雾化吸入抗菌药物不应作为ＶＡＰ的常规治疗，而对于全身用药效果不佳的多种耐药非发酵菌感染者，可作为辅助

万方数据

治疗措施。

根据临床肺部感染评分和降钙素原的动态变化可用于指导抗菌药物的调整，并可作为确定抗感染疗程的依据之一。

五、呼吸机相关性事件（ＶＡＥ）的监控

为了提高医院对机械通气患者发生并发症的监控能力，最近美国疾病预防与控制中心针对机械通气患者提出了一个全新的概念取代以前的ＶＡＰ，即呼吸机相关性事件（ＶＡＥ）。由于ＶＡＰ的诊断主观性强，许多研究者迫于医院的压力，通常在统计ＶＡＰ发病率时倾向于更严格的诊断标准，从而可能人为地降低了ＶＡＰ发病率。对于机械通气事件／＞３ｄ的患者，在病情稳定和治疗有效后，突然出现氧合功能恶化，可认为其处于呼吸机相关性条件（ＶＡＣ）状态；若患者进一步出现体温＞３８ｏＣ或＜３６ｏＣ，白细胞计数≥１２

０００／

斗ｌ或≤４０００／山等感染证据，则提示患者已出现感染性呼吸机相关性并发症（ＩＶＡＣ）；在此基础上，若发现有病原学依据，则可能已发展为ＶＡＰ。根据以上流程，使医护人员从仅关注感染，拓宽至关注所有呼吸机相关的并发症，有助于医护人员清晰、准确地实施ＶＡＥ各项监控；从而可在早期采取各项措施阻止其最终发展为ＶＡＰ‘９１。

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（收稿Ｅｌ期：２０１４－０７．１４）

（本文编辑：吕小东）