呼吸机相关性肺炎的发病机制及处理对策

呼吸机相关性肺炎的发病机制及处理对策

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．肺功能与机械通气专栏．

呼吸机相关性肺炎的发病机制及处理对策

席寅黎毅敏

呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）是最常见的ＩＣＵ获得性感染，发病率为６％一５２％¨Ｊ。ＶＡＰ导致病死率增加、住院时间延长及住院费用增高。近年来，有关ＶＡＰ的研究取得了一定进展，尤其是相关的临床指南推出后‘２１，全球范围内发病率呈逐年下降趋势，但我国ＶＡＰ的高发病率和高病死率形势仍然严峻。笔者拟结合近年的研究进展，对呼吸机相关性肺炎的发病机制和处理对策介绍如下。

一、高危因素

尽管任何留置人工气道的患者都有可能发生ＶＡＰ，但目前比较明确的高危因素包括慢性的肺部基础疾病、年龄超过７０岁、意识改变、误吸、胃ｐＨ值升高和近期的抗生素暴露‘３。。

二、致病菌

ＶＡＰ的致病菌可分内源性和外源性，内源性致病菌主要来自口咽部或胃肠道的定植菌。外源性致病菌可通过医务人员、医疗器械或环境传播。根据发病时间不同，ＶＡＰ的致病菌有很大差异，早发ＶＡＰ（机械通气时间＜５ｄ）最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌，而晚发ＶＡＰ（机械通气时间Ｉ＞５ｄ）致病菌主要为多药耐药的铜绿假单孢菌、不动杆菌、肠杆菌等革兰阴性菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）。

晚发ＶＡＰ的致病菌一般为多药耐药菌，包括产Ｂ．内酰胺酶的耐药菌和耐甲氧西林的金葡菌等。Ｂ一内酰胺酶的产生是革兰阴性杆菌对该类抗菌药物耐药的主要机制之一，１３．内酰胺酶主要包括超广谱Ｂ一内酰胺酶（ＥＳＢＬ）、ＡｍｐＣ酶和金属Ｂ一内酰胺酶（ＭＢＬ）。３－内酰胺酶的传播机制可能是通过转座子或插入序列等工具使质粒携带的耐药基因在质粒间和质粒与染色体间转移而实现的。

三、发病机制

不论何种类型的肺炎，是否发病取决于宿主的防御能力、致病微生物的种类、毒力和数量。人体呼吸道正常的防御机制主要包括：上气道的过滤和加温湿化作用、完整的咳嗽反射、唾液中有抗菌作用的活性酶、黏膜纤毛的清除功能，以及肺内吞噬细胞的激活和体内细胞及体液免疫系统。重症患者受到各种基础疾病、合并症、营养状态、镇静及人工气

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１４．１０．０２７

作者单位：５１０１２０呼吸疾病国家重点实验室（广州医科大学附属第一医院）呼吸疾病国家ｌ临床研究中心广州呼吸疾病研究所

通信作者：黎毅敏，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｙｉｍｉｎｌｉ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｒｎ

万方数据

道等因素影响，正常的呼吸道防御机制受到破坏，一旦病原体侵入肺实质，很容易产生侵袭性感染。

１．口咽部或胃肠道定植菌的吸人：ＩＣＵ患者口咽部菌群与正常人明显不同，一般以肠源性的革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌为主。口咽部细菌的定植是气管支气管细菌定植的独立危险因素。一项针对１００例因外伤行机械通气的ＩＣＵ患者的研究结果表明，口腔内培养出的菌群先后和气管内分泌物、ＢＡＬＦ培养到的细菌一致，通过脉冲场凝胶电泳的方法证实，同一患者口腔、气管和肺内的细菌来源一致，提示机械通气患者肺内病原体是经口侵入下气道的；不仅如此，对于不同患者间培养到的相同细菌，只有约５０％的铜绿假单胞菌存在相似的遗传信息，而其他肠杆菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌则具有各自不同的ＤＮＡ，提示铜绿假单胞菌容易在患者与患者之间传播，而其他常见的ＶＡＰ病原菌多为内源性感染ＨＪ。机械通气患者因为黏膜完整性受到破坏、ＩｇＡ的减少、气道ｐＨ值的增高和气道表面致病微生物结合受体的增加，这些因素促使细菌更容易侵入肺内而引起ＶＡＰ。

胃肠道ｐＨ值的升高会导致细菌定植，正常人胃内ｐＨ值＜２，基本处于无菌状态，当接受肠内营养、预防应激性溃疡（应用质子泵抑制剂、Ｈ：受体拮抗剂等药物）、胃酸缺乏时，胃内ｐＨ值常＞４，容易引起细菌的定植，而留置胃管常加重胃肠道反流误吸，可能引起ＶＡＰ。尽管如此，最近的一项多中心、随机、对照研究发现，针对机械通气患者不常规监测胃潴留与每６小时监测胃潴留相比，虽然不常规监测胃潴留组的呕吐发生率高于对照组，但两组在ＶＡＰ发病率、病死率上均无统计学差异∞ｏ，也间接说明胃肠道一肺途径在ＶＡＰ发病中所起的作用有限。

２．外源性致病微生物：外源性的致病微生物在ＶＡＰ发病中也起一定作用，患者可通过吸入含有致病微生物的雾化空气、接触受污染的医疗器械（如湿化器、吸痰管、呼吸回路、支气管镜等）和医护人员的接触传播引起病原微生物侵入人体引起发病。

３．其他原因：胃肠道细菌移位（细菌从胃肠道由淋巴系统移行到肺）、远处感染病灶的血行传播在少见情况下也可引起ＶＡＰ。

四、处理对策

１．ＶＡＰ的预防：主要包括与器械相关的预防、与操作相关的预防、药物预防和集束化方案预防。到目前为止，大多数临床上的预防措施都是以减少下气道病原体的定植为目标。