直肠控制障碍的康复治疗4-15

直肠控制障碍康复治疗 的理论基础许光旭 南京医科大学第一附属医院康复 医学科

临床问题 直肠控制障碍

神经控制因素导致大便失禁或排便困难 的功能状态，常见于上运动神经元综合 症，也是老年人的常见问题。

最影响自尊的康复问题之一

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直肠控制基础 解剖基础 生理基础 病理生理基础

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结肠 局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。 整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回 盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠降结肠-乙状结肠-直肠 排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩。体位影响：坐位3.6Mets, 卧位4.0Mets山西-康复培训班2004

结肠运动 序贯收缩(蠕动):粘膜下神经丛节律性慢波 序贯性沿结肠传播。可以双向传播，环形肌层 收缩以搅拌、混合食物。使肠道内的物质得到 充分吸收。 集团收缩(摆动):排便的基本动力，促使升 结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。 时间：回盲瓣到直肠的传输时间为12~30 小时。

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蠕动机制 纵行肌协调性收缩和食团前环形肌抑制， 以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。 食团前纵行肌的收缩是由肌间神经丛释放 乙酰胆碱引起的，环形肌舒张是由内在抑 制性神经元放电增加引起的；食团后环形 肌的收缩是持续性抑制性神经元的突触暂 时关闭引起的肌源性收缩或是肌肉的胆碱 能兴奋性传入造成的，或两者兼有。山西-康复培训班2004

结肠解剖

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肛门括约肌 肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。内括约肌( IAS ):内层平滑肌在直肠 末端增厚呈环状。 外括约肌(EAS):外层三束纵行平滑 肌(含于骨盆底部的肛提肌内),在肛 门内侧形成肛门复合体。 分别受下痔神 经和S4会阴支支配。 山西-康复培训班2004

肛 门 括 约 肌

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乙 状 结 肠 和 肛 门 肌 肉山西-康复培训班2004

肛 门 结 构

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盆底肌和直肠

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多重神经支配 每一环层括约肌都有独立的两侧神经 支配，各自独立具有括约肌功能。 多重神经支配的特点有利于在部分神 经损伤时保持一定的排便控制能力。

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排便控制 肛管内静息张力：由IAS张力性收缩维持。 肛管反射性收缩：咳嗽或腹压增加时引起 EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转， 以防止粪漏。 肛门主动收缩：肛提肌和EAS,作用于强 制性抑制排便。

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排便反射性节制 排便反射性节制过程：

扩张的直肠使IAS

反射性舒张 粪便推送到肛管上部 刺激肠壁感受器，EAS收缩，关闭直肠颈 机械地阻止IAS进一步舒张 粪便回送入乙状结肠

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排便过程 直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。 协同反应：

耻骨直肠肌刺激性舒张(直肠充盈) 肛直肠角增大 EAS舒张和直肠收缩

IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘

直肠扩张刺激排便的临床价值山西-康复培训班2004

排便的神经控制 局部环路

内在神经元的复杂网络感受信息 中间神经元处理信息 运动神经元引起腺体分泌或肌肉收缩 交感和副交感神经系统的传入和传出纤维与 自主神经中枢协同对括约肌的控制 皮层中枢对提肛肌的控制山西-康复培训班2004

中枢环路

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排便相关的神经反射 横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经 控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结 肠排空的重要机制。 肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强 烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢扩张。 体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制 称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩 腹部能促进脊髓损伤患者排便。山西-康复培训班2004

直肠与膀胱活动的关联 共同神经支配：直肠与膀胱都受会阴神经支配。 共同肌肉参与：盆底肌共同参与膀胱和直肠的 括约肌活动。 共同活动：排尿和排便往往同时活动。 膀胱肛门反射：膀胱充盈增强IAS脊髓节段的电 活动，排空后则减弱。其反射可能部分来自腰 脊髓，部分来自肠系膜下神经节。高位脊髓离 断后括约肌压力不变，提示脊髓以上中枢对IAS 张力没有影响。山西-康复培训班2004

直肠与膀胱

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