实体瘤疗效评估方法进展

实体瘤疗效评估方法进展—— mRECIST标准

实体瘤疗效评估标准的发展 多年来全球科研工作者致力于寻找更为有效 的药物或方案以提高肿瘤疗效 客观评价肿瘤治疗的疗效显得尤为重要 在抗肿瘤新药的临床试验中更是如此

需要治疗后的评价标准

实体瘤疗效评估标准的演变实 体 瘤 指 南2009-RECIST 1.1 2007-Choi critera (GIST) 1981-WHO criteria 2000-RECIST

1980

1990

2000

2010

肝 癌 指 南

1994-RECICL 2000-EASL criteria 2004-RECICLrevised 2008-AASLD/JNCI criteria 2009-modified RECIST 2009-RECIST(revised)

WHO 标准 以肿瘤大小的变化作为判断疗效的标准特点 主要以肿瘤体积缩小为目的 (最大长径与最大垂直径的 乘积) 疗效 不足

CR:可见病变完全消失， 1. 对需测量的病灶及需评价 的病 >1月 灶未作统一规定 PR :缩小>50%,>4周 2. 未明确规定所应测量的最 SD :缩小<50%增<25% PD :一个或多个增大 >50%,新病灶 小病灶大小及数量 3. 对判定为恶化(病情进展， PD)的标准不确定

4. 是评价单个病灶还是全部肿瘤不明确 5. 对已广泛应用的检查方法 如CT、MRI并未提及

RECIST 标准 以肿瘤大小的变化作为判断疗效的标准 2000年美国NCI等正式发表RECIST标准： 采用单径测量代替双径测量 保留WHO标准中的CR、PR、SD、PD概念 相比WHO标准，更精确、简便、重复性好，同时增加了治疗机会，进行全面 评估，并引进了影像学新概念特点 测量肿瘤最大长径 疗效 CR: 所有目标病灶消失 PR :基线病灶长径总和缩 小≥30% SD: 缩小未达PR或增加未 到PD PD: 病灶长径总和增加 ≥20%或出现新病灶 不足 1. 当肿瘤形态不规则或瘤 体在治疗后发生不均匀 性退缩时,是否还适用未 知 2. PET-CT评价淋巴瘤等肿 瘤疗效评价时RECIST 未涉及 3. 以稳定肿瘤细胞为主要 目的的分子靶向药物， RECIST并不完全适用

Choi标准 以肿瘤密度和大小的变化作为判断疗效的标准 2007年美国M.D.Anderson癌症中心提出Choi标准： 介于RECIST标准并不完全适用于胃肠道间质瘤(GIST) 疗效评价而产生特点将肿瘤的密度 和大小结合

疗效CR: 所有可测病灶和不可测量病灶全部消失，无新 病灶

不足

该标准是为了评估胃肠道间质 瘤患者而发展起来的，然而对于 其他实体肿瘤应用分子靶向药物 PR : CT检查显示所有可测量病灶最长径之和缩小 进行治疗时疗效评价的价值还有 10%或肿瘤密度下降(HU)15%;无新病灶； 待探讨和借鉴 非可测病灶无明显进展SD: 不符合CR,PR或PD;肿瘤相关症状无加重 PD: CT检查显示 可测量病灶最长径之和增加10%, 并且HU改变不符合PR标准；出现新病灶；瘤 内新结节或已存在的瘤内结节体积增加

然而，新的治疗带来

新的评价需求 靶向药物的临床应用提出了新的评价需求 经血管介入治疗、放射治疗、消融治疗等局部治

疗疗效评估的困惑 需要新的评价标准：更准确、全面、客观

靶向药物与新治疗方法的共同特点 可能在导致肿瘤坏死的基础上稳定疾病

而不以肿瘤缩小作为主要疗效标准 可能在无显著肿瘤缓解的基础上显著延长肿瘤患者 的生存时间 不良反应轻微，患者耐受性良好 可使患者保持良好的生活质量 新药与新方法的作用机制决定了以 “肿瘤稳定”和 “延迟复发”作为疗效评价指标更为客观于世英，对分子靶向治疗疗效评估的思考.中华肿瘤杂志.2008;30(7)

靶向治疗与传统治疗的区别传统治疗 作用机制 靶向治疗 针对快速增殖的细胞发挥细 靶向作用于引起肿瘤发生 胞毒作用 的关键分子

疗效相关因素疗效评价标准

传统化疗在一定范围内的药 靶向治疗是与靶分子表达、 效与剂量成正比关系 生物学特征有关RECIST标准 总生存、疾病控制率等

疗效特点

客观有效率较高(CR+PR) 疾病控制率较高 (CR+PR+SD)相对轻微，患者耐受良好 骨髓抑制明显，毒副反应大， 患者耐受差

不良反应

靶向药物治疗HCC的疗效评估 单纯的RECIST和WHO标准已经不能准确评估 靶向药物的疗效 以生存时间延长为基础的评估标准更适合靶向 治疗药物的疗效评估 – 总生存时间(OS) – 无疾病进展时间(TTP)

根据RECIST修订标准评估TTP,作为短期内的 生存时间替代指标

传统疗效标准的局限性 不能反映靶向药物导致的肿瘤坏死索拉非尼治疗晚期肝细胞癌

索拉非尼治疗

索拉非尼治疗后2个月

索拉非尼治疗后4个月

基线 体积(cm3) 坏死 295 2.1%

2月随访 341 53.1%

4月随访 285 51.0%

Abou-Alfa GK, et al. J Clin Oncol.2006;24:4293-300.

介入治疗后的疗效评估内容介入治疗后需要观察的项目 肿瘤的大小、数目的变化 肿瘤内栓塞剂的存积情况 肿瘤内坏死情况，是否有存活

是否出现新病变：远处转移、新病灶、胸腹水等

介入治疗后的疗效评估内容是否有存活？治疗？

肝脏左右叶多处碘 油致密沉积灶，形 态、大小、数目同 前大致相仿。

介入治疗后的疗效评估内容肝左叶II段肿瘤原发灶，后部可见致密碘油沉积，呈分叶状 结节，约1.8*2*2cm,较前有所缩小，好转；其前部短径约 1.2cm碘油缺乏区，亦较前缩小。

有 存 活 吗 ？

需 要 治 疗 吗 ？

因此，需要更适合的疗效评估标准 新药，新的治疗方法越来越多应用 机制不同，治疗后的改变不同

如何评估疗效？ 需要适用于这些治疗的评估标准

EASL标准 以“存活肿瘤”作为评估标

准 EASL临床指南推荐肝癌局部治疗后肿瘤缓解评价应当考虑到瘤体的灭活 EASL标准在有关肝癌介入治疗的研究中被采纳用于疗效评价

特点 把存活肿瘤减少加以考虑，存 活肿瘤为CT或MRI扫描时，动 脉期显示对比剂摄取的病灶

疗效

不足

CR: 所有肝脏病灶动脉期增强显 需测量肿瘤强化区面积而显 影均消失 繁琐不便 PR :目标病灶(动脉期增强显影) 的直径总和缩小≥50% SD: 缩小未达PR或增加未到PD PD:目标病灶(动脉期增强显影) 的直径总和增加≥25%或出 现新病灶

2008年美国肝脏疾病研究协会(AASLD) 针对肝癌作出的修订 采纳“存活肿瘤”(Viable Tumor)的概念 – 动态CT或MRI时动脉期显示造影剂摄取的病灶 RECIST修订(mRECIST )建议：以存活肿瘤作为 评估对象 – 排除坏死肿瘤的干扰

Llovet JM, et al.J Natl Cancer Inst. 2008;100(10):698-711.

“存活肿瘤”排除坏死灶干扰索拉非尼治疗可导致坏死和液化后继发肿瘤区域增大 (长箭头：存活 肿瘤区域；短箭头：坏死肿瘤区域),RECIST标准导致假阳性的疾 病进展，患者过早停药。mRECIST标准排除坏死肿瘤的干扰，可正 确识别假阳性患者

治疗前

治疗后Daniel Spira, et al. Acad Radiol. 2010:1-8.

mRECIST 标准采用动脉期增强显影动脉期增强显影可明确区分存活肿瘤和坏死肿瘤， 因此可正确评价治疗前后的肿瘤变化。

CT:动脉后期

CT:门-静脉期

van Persijn van Meerten EL,et al. Eur Radiol. 2010 ;20(6):1456-67.

mRECIST 标准目标病灶的选择 mRECIST标准的目标病灶应符合以下条件– 在RECIST标准下可测量分级 – 可重复测量 – 对比增强CT或MRI应可显示该病灶内血管增强

动脉期成像增强的病灶， 可选择作为mRECIST标准的目标病灶

Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2010 ;30(1):52-60.

mRECIST 对整体治疗反应的定义传统RECIST标准以肿瘤最大直径(包括存活肿瘤及坏死区域)判断疗效，

而mRECIST标准以“存活肿瘤”作为评估对象传统RECIST 所有目标病灶消失 基线病灶长径总和缩小 ≥30% 缩小未达PR或增加未到PD 病灶长径总和增加≥20%或 出现新病灶 mRECIST

CR PR SD PD

所有目标病灶动脉期增强显 影均消失目标病灶(动脉期增强显影) 的直径总和缩小≥30% 缩小未达PR或增加未到PD 目标病灶(动脉期增强显影) 的直径总和增加≥20%或出 现新病灶

CR,完全缓解；PR,部分缓解；SD,疾病稳定；PD,疾病进展。

Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2010 ;30(1):52-60.