社会保障学 第五章 医疗保险

第五章 医疗保险三方主体、两个市场

第一节 医疗保险的理论与实践一、医疗保险的概念 医疗保险：是指国家、 用人单位对劳动者由于 疾病、非因公负伤引起 的医疗费用给予保障的 制度。

(一)社会医疗保险的特点 社会医疗保险的保险事故发生率高、具有普遍 性特征 社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最 强的险种 社会医疗保险费用必须专款专用 社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制

社会医疗保险的实施涉及三方当事人

怎样才能成为定点医院、定点零售药店？

(二)社会医疗保险的复合性功能 促进经济增长 缓解贫困，促进社会

得病有人管，看病更方便，

公平 促进社会进步和国家

治病不差钱，无病金不换。

整体发展

(三)多层次的医疗保障体系医疗保障制度

医疗保险制度

医疗救助 商 业 健 康 大额医疗费 用互助 保 险 补充医疗保险 城乡职工 基本医疗保险 公务员 医疗补助 农村合作医疗 特殊人群 医疗保障 计划

(四)医疗保险承保的人群范围 法定医疗保险、全民医疗服务 中国：城镇各类企业的各类职工。乡镇企业暂 不纳入基本医疗保险范围。考虑到城镇个体劳 动者的特殊性，管理难度大，这部分人群是否 参加基本医疗保险，由各省、直辖市、自治区 人民政府决定。广大农村地区目前尚不在社会 医疗保险覆盖范围之内。

二、社会医疗保险的制度模式(一)国家型医疗保险(全民健康服务制模式) 全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英 国等，其特点是政府直接建立医疗保险事业， 并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接 向居民提供免费(或收费)服务。英国的全民健 康服务制模式的特点：

(1)经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来 源于税收，其他费用来自社会保险缴费、患者自负的 医疗费用以及其他收入。 (2)覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了 社会公平原则 (3)医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配， 卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统 一管理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。

(二)投保资助型社会医疗保险 代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的 医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费 用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。 当前世界上有上百个国家实行这种模式。德国模式的特点为：

(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险人 所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得 转移，无论收入多少均能

得到治疗，参保人的配偶和子女可不付 保险费而得到治疗； (2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金； (3)在保险资金的使用上，由发病率低的地区向发病率高的地区转移； (4)对月收入低于610马克的工人，保险费由雇主承担，失业者医 疗保险费的大部分由国家负责，不足部分由医疗保险基金分担。 18岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些 项目的自付费用； (5)德国没有统一的医疗保险承办机构，而是以区域和行业来划分为 7类组织，各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的代表委员会 实行自主管理，合理利用医疗保险基金。

(三)储蓄医疗保险模式—新加坡 储蓄医疗保障模式是强制性储蓄保险的一种形式，其筹集形式是依据法律规定，强制劳方或 劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账 户，用于支付医疗费用的一种制度。其主要代 表国家是新加坡，特点为：

(1)保险基金的筹集是根据法律规定，强制性地将个人消 费基金的一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基 金； (2)以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立 中央公积金，这部分的缴交率占员工工资总额的40%, 由雇主和雇员分别交纳，同时雇员的保健储蓄金再由 雇主和雇员分摊； (3)实施大病保险计划。其以保险储蓄为基础，强调个 人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用； (4)保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，帮助 贫困国民支付医疗费。在新加坡所有国民均享受统一 的医疗保险服务。

(四)商业性医疗保险模式—美国 商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是一种以 市场为主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿 买卖。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险 公司以及营利性商业保险公司；买方既可以是企业、 民间团体，也可以是政府或个人。 多元化的医疗保险制度

以市场调节为主

1.用人单位或个人自愿投保商业保险 2.被保险人的权利和义务依据保险合同确 定 3.商业医疗保险是一种特殊的商品 4.保险公司的经营实行市场化的运作。

三、医疗保险制度的保障项目(一)医疗服务(依据病情进行治疗，直至病人 治愈) 1.医疗诊疗服务 (1)基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目： 特殊服务 非疾病治疗类项目 诊疗设备和医疗材料 治疗项目类

(2)支付部分费用的诊疗项目 诊疗设备和医用材料 治疗项目类 (3)基本医疗保险给予报销的项目(临 床必需的、效果确定的)