一般患者护理记录单具体内容书写探讨

一般患者护理记录单 具体内容书写探讨

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长期以来，住院患者一般护理记录仅仅是为了 交班而记录，专门书写在病室交班报告本上，其记 录不完全，书写内容也欠规范。不能完全真实、及 时反映护理行为和过程，不具备法律效力。2002年9 月1日，我国颁发了新的《医疗事故处理条例》以下 简称《条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法 律文书，患者有权复印。因此，制定一般护理记录 单书写规范很有必要。

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1、资料与方法 、1.1病区资料选择2004年1~4月在我院干部病房(综合 内科)住院的260例患者，年龄(70±18)岁 1.2记录方法、具体内容和要求 1.2.1根据《细则》要求，每位住院患者均应建立 “一般患者护理记录单”。对260例患者从入院开始 建立此单。 1.2.2明确护理工作范围护理工作范围按功能划分 为3种：(1)独立性护理功能。如对病人病情的观察， 采取增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观 察等。(2)合作性护理功能。如与医生配合对病人的 诊断及治疗，与营养师配合对病人进行饮食方面的 指导，与理疗师配合指导病人康复训练等。(3)依赖 性护理功能。如遵医嘱对病人应用各种药物等[1]。 400-6089-123

1.2.3确定必须记录的具体内容记录的内容应是护理工作范围内的。 (1)记录病情观察情况。包括患者自觉症状，心理活动，神志，生命 体征，皮肤粘膜，睡眠饮食，大小便情况，相关疾病的客观体征。 发现病情变化及时记录，并记录及时报告医生的时间具体到分。 (2)疾病诊断，特殊检查结果。 (3)执行医嘱的时间，治疗反应及效果，反馈给医生的时间。 (4)进行了健康教育、心理护理的主要内容，效果观察情况，嘱咐了 病人各种检测、检查、治疗、用药等的注意事项内容。 (5)增进病人舒适感，预防皮肤、口腔粘膜、泌尿生殖系等并发症所 实施的护理措施及效果应记录。 (6)实施的安全保护措施及效果应记录。 (7)病人入院、出院、转入、转出的时间及死亡、尸体抬走时间应记 录，其中转出还应注明转往某科，转入科室续写时，不必间断，应 注明“由某科转入”。 (8)意外事件的发生及处理经过应记录[2]。 (9)病人请假外出的目的地、批准人、返回病房的时间及当时的病情 [2]。患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、 护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。

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2、结果 、4个月来应用于临床260例干部病房住院患者，效 果良好，护士对一般患者护理记录书写内容思维清 晰，提高了护理书写质量，同时加强了护士工作责

任心，提高了护理质量。

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3、讨论病历是重要的法律文件，而护理记录纳入病历具有重要的法律 意义。完整、可靠的护理记录可提供当时诊治和护理服务的真实经 过，使其成为重要的法律证据或线索[1]。本文就一般患者护理记录 单的具体内容规范和记录方法进行了探讨，特别是强调记录的客观 性，及时性和完整性。客观性指准确地记录病人的情况，不加主观 分析和判断;及时性指有问题及时记录，病情变化时随时记录，特 殊检查、特殊治疗、特殊用药及时记录4],完整性指一般护理记录 的内容应完整，包括病情观察、护理措施和效果等。唯如此，方可 保证一般患者护理记录单具备法律效力。本文探讨的一般患者护理 记录并不是对整体护理的否定，而是对以人的健康为中心的整体护 理的发扬。摒弃了以往形式上护理计划拟定，还护士更多的时间给 临床实践，从生理、心理、感情、精神、社会、文化等方面为病人 提供全身心的护理。一般患者护理记录正是按照实际护理工作程序 进行记录，“做什么，写什么”。而不是“写什么，做什么”。探 讨一般患者护理记录单具体内容规范，使护士在书写记录单时思维 清晰，有一个完整的概念，不易疏漏。同时增强护士工作责任心， 提高了护理工作质量。然而，护理队伍中，护理人员素质仍存在差 异，从而影响护理记录的质量。我们应不断加强护理专业知识和医 学、社会学、心理学等方面知识学习，提高自身素质，以适应不断 发展的护理专业的需要。

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谢谢！! 创新医学网恭祝各位： 身体健康，工作顺利！创新医学网 2011年11月28日 400-6089-123