慢性肾衰竭病人教学查房

慢性肾衰竭病人的护理,包括病因,临床表现,护理诊断,计划,实施,评价

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病史介绍3床，高X,女，47岁，因“泡沫尿20年， 肌酐升高5年，腰酸两周”于2013-6-21来 我院就诊，诊断为“慢性肾衰竭(尿毒症 期)”,予以保肾、排氮等对症处理，于626下午在局麻下行左前臂动静脉内瘘术，术 后密切监测体温、血压遵医嘱予以动静脉内 瘘护理。现患者生命体征良好，左前臂切口 处无渗血，可触及血管震颤，听诊血管吹风 样杂音。

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肾脏的生理功能生成尿液排出代谢终末产物

排泄功能

维持人体渗透压调节人体酸碱平衡(pH7.4)

调节血压——生成肾素、血管紧张素、前列腺素

内分泌功能

参与造血——生成促红细胞生成素 参与骨代谢——促使维生素D活化

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概念慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 简称 肾衰，是在各种慢性肾脏病的基础上，缓 慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代 谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱 为特征的临床综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的

共同转归，终末期称为尿毒症。

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病因常见病因有：原发性与继发性肾小球肾炎，糖 尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、肾小管间质 性疾病，肾血管疾病、遗传性肾病。我国最常见的病因依次为原发性肾小球肾炎， 糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾 炎、梗阻性肾病、多囊肾等

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临床分期中国慢性肾衰竭分期 分期 血肌酐 肌酐清除 率 umol/L mg/dl ml/min 133~177 1.5~2.0 肾功能代偿期 50~80 肾功能失代偿 25~50 期 肾衰竭期 10~25 186~442 451~707 2.1~5.0 5.1~7.9 临床症状 无症状

轻度贫血，乏力和夜 尿增多 贫血、消化道症状明 显，夜尿增多，可有 轻度水电解质、酸碱 平衡紊乱 各种尿毒症症状：明 显贫血、恶心，呕吐， 水电解质、酸碱平衡 紊乱，神经系统症状

尿毒症期

<10

≥707

≥8.0

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临床表现1、水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾 或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、 低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒

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临床表现2、各系统的症状 (1)心血管系统和呼吸系统表现 高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血 压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血 压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别 可为恶性高血压。 心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠 潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性 心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。

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临床表现2、各系统的症状 (1)心血管系统和呼吸系统表现 心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主 要见于透析不充分者。其

临床表现与一般心包炎相同，但心包 积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏 压塞。 动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高，其 动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。

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临床表现(2)血液系统表现： 贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、 正色素性贫血。 导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素 (EPO)生成减少、铁摄入不足、各种原因造成 的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中 存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩 短等

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临床表现(2)血液系统表现： 出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经 过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血 小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等 有关。 白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少， 中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因 而易发生感染，透析后可改善

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临床表现(3)神经、肌肉系统表现：神经系统异常包括中枢神经 系统和外周神经系统的病变。 中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、 失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改 变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。 外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体 麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常 可出现肌无力和肌肉萎缩等。

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临床表现(4)皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈 “尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。 (5)肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿 毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见， 早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性 维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。

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临床表现(6)内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰 岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激 素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生 长发育障碍。 (7)感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下， 白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和尿路感染， 而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。 (8)代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸 血症和脂代谢异常等

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常用护理诊断/问题营养失调：低于机体需要量：与消化道功能 紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。

体液过多 与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、 多饮水或补液不当有关。

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常用护理诊断/问题活动无耐力 与营养失调和心功能减退等有关

有感染的危险 与WBC功能降低和透析有关

。有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、瘙 痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关

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护理目标1、病人能保持足够的营养物质的摄入，身体 营养状况有所改善 2、维持机体水、电解质、酸碱平衡 3、水肿减轻或消退，瘙痒缓解，皮肤完整清 洁 4、活动耐力增强 5、住院期间未发生感染

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营养失调：低于机体需要量饮食护理：合理的饮食调配不仅能减少体内氮代谢 产物的积聚及体内蛋白质的分解，以维持氮平 衡，而且还能在维持营养，增强机体抵抗力， 减缓病情发展，延长生命等方面发挥其独特的 作用。 蛋白质：应根据病人的GFR来调整蛋白质的摄 入量，应限制蛋白质的摄入，且饮食中50%以 上的蛋白质是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、 牛奶、瘦肉等，尽量少食植物蛋白，如花生及 豆类制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中 所含的植物蛋白也要设法去除。

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营养失调：低于机体需要量热量：供给病人足够的热量，以减少体内 蛋白质的消耗。每天供应的热量为 126KJ/kg(30kcal/kg),并主要由由碳水 化合物和脂肪供给。为摄入足够的热量， 可给予较多的植物油和糖。同事应注意供 给富含维生素C和维生素B的失误