病历书写、临床思维及各种记录

病历书写、临床思维及 各种记录

绥化市北林区第一医院

概

述

定义： 1病历:是指医务人员在医疗活动过程中形成的 文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门(急)诊病历和住院病历。 2病历书写:是指医务人员通过问诊、查体、辅 助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有 关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活 动记录的行为。

概

述

病历的重要性： 1病历为医疗、教学与科研提供重要的基本 资料； 2涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4可作为考核临床实际工作能力，评价医疗 质量、 学术水平的内容。

病历书写的基本要求内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1格式要规范：传统病历与表格式病历 2描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术 语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、 诊断可使用外文。

3填写内容要全面、及时：4版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。 5一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。

病历书写的基本要求内容要求： 6对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动， 应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备 完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签 字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人 员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权 人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责 人或者授权的负责人签字。 7因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况 的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者 近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无 近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 按近亲属→法定代理人→关系人的顺序决定签 署同意书，并及时记录。

病例种类和内容

1门(急)诊病历:首页内容应当包括患者姓名、性别、出生 年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史等项目。 2门诊手册:封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工 作单位或住址、药物过敏史等项目 3门(急)诊病历记录:分为初诊病历记录和复诊病历记录。 4初诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、 现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查 结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 5复诊病历记录书写内容:应当包括就诊时间、科别、主诉、 病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理 意

见和医师签名等。 6急诊病历书写:就诊时间应当具体到分钟。

病例种类和内容7急诊留观记录:是急诊患者因病情需要留院 观察期间的记录，重点记录观察期间病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者 去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 8门(急)诊抢救记录书写内容及要求:按照住 院病历抢救记录书写内容及要求执行。 9门(急)诊病历记录:应当由接诊医师在患者 就诊时及时完成。

病例种类和内容住院病历内容 包括住院病案首页、入院记录、病程记录、上 级医师查房记录、医患沟通记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查 ( 特殊治疗 ) 同意书、病危 ( 重 ) 通知书、医嘱单、 辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、 病理资料等。

病例种类和内容入院记录:是指患者入院后，由经治医师通过 问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这 些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院 记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院 记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录:应当于患者 入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应 当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院 死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

主

诉(一)

定义：患者就诊的主要症状或体征 + 持续的时 间(起病 到就诊的时间)。 内容： 1.感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2.功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3.身体某部形态异常： 颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨隆等 4.其他：消瘦、食欲不振

主

诉(二)

要求： 1.主诉要简明扼要，不>20字 2.有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词

主

诉 (三)

特殊情况： 病情不连续性： 20 年前发现心脏杂音，近 2 周 出现气促、浮肿( 发现心脏杂音20年，气促、 浮肿2周) 白血病复发2周，要求化疗入院 患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。

现 病 史(一)是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 内容包括发病情况、主要症状特点及其发展 变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结 果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与 鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

现 病 史(二)1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述(症状

特点):包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。

现 病 史(三)(1)部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛­——阑尾炎 (2)性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 (3)持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 (4)缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解

现 病 史(四)4、病情发展与演变 (1)好转：通过治疗后 ( 2 )间歇性(时好时坏) — 如溃疡病、活动期有症状 ，愈 合期无症状 (3)逐渐加重 (4)加剧：①如肺结核(慢性)→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。

现 病 史(五)5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 (1)腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎(饮食不洁或误食 等) (2)腹泻伴里急后重­——可能为菌痢 (3)急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 (如肺癌可能出现痰带血)这种没有出现的症状， 称为阴性症状(可能出现而没有出现的症状)往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。

现 病 史(六)6、诊疗经过： ( 1 )病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ ( 2 )作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述

既

往

史

1.既往健康情况: 体健、多病、虚弱 2.急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结 核、伤寒、痢疾等。 3.预防接种史 4.外伤手术史 5. 输血史 6.局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎 7.药物过敏史：青霉素类、头孢类、磺胺药过敏 等 8.患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等

个人史、婚姻史、月经生育史1.个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。2.婚姻史：结婚年龄、爱人(配偶)健康情况 3.月经、生育史： 经期(天) 初潮年龄 未次月经日期(或绝经年 龄); 周期(天) 经量、经痛；白带(量、气味)孕次、产次、人流状 况、分娩(早产、难产);计划生育。

家

族

史

1、家庭中有无遗传性疾病：血友病(女 性遗传，男性患病)、哮喘、高血压病、肿瘤 等。

2、直系亲属死亡的原因