A定稿《江苏省三级综合医院评审标准与细则》2013.2.28

1-1 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 项 目 基本要求 主要内容和评审要点 各项指标符合要求： 1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批 准三年以上 2、卫技人员与开放床位比不低于1.15:1 3、病房护士与开放床位比不低于0.4:1 4、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上 5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上 1-1-1 医院的 功能、任务和 定位明确，规 模适宜 1-1-1-1 医院的功能、任 符合“C”,并： 务和定位明确，保持适度 规模，符合三级医院设置 1、临床科主任具有正高职称 标准 2、50%以上的护士具有大专及以上学历 3、平均住院日≤11天。 4、床位使用率≤93% 5、开放床位明显大于核定床位时，有书面申请， 有保证医疗安全、医疗质量的合理措施 符合“B”,并： 1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达 到卫生行政部门设置标准 各项指标符合要求： 1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重 症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置 能力 2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗 1-1-2-1 医院的功能、任 务和定位明确，保持适度 规模，符合三级医院设置 标准 3.重症医学床位数占医院总床位的 2%~5% 4.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊 诊疗服务 符合“C”,并： 1、重症医学科统一管理全院重症医学床位 2、重症医学床位占医院总床位的5%~8% 3、符合重症收治标准的患者≥80% 符合“B”,并： 1、重症医学科床位占医院总床位≥8% 2、符合重症收治标准的患者≥90%

1-1-2 医院有 承担服务区域 内急危重症和 疑难疾病诊疗 的设施设备、 技术梯队与处 置能力，医学 影像与介入诊 疗部门可提供 24 小时急诊诊 疗服务

1-1 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

各项指标符合要求： 1-1-3 临床科 室一、二级诊 疗科目设置、 人员梯队与诊 疗技术能力符 合省级卫生行 政部门规定； 重点科 室专业 技术水平与质 量处于本省前 列 1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设 置标准并获得执业许可登记 1-1-3-1 临床科室一、二 级诊疗科目设置、人员梯 队与诊疗技术能力 符合省 级卫生行政部门规定的标 准 2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术 能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保 持在上周期三级医院评审时的层次 符合“C”,并： 1、有省级卫生行政部门批准的临床重点专科三个 符合“B”,并： 1、有卫生部批准的临床重点专科 各项指标符合要求： 1、医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能 力符合省级卫生行政部门标准 符合“C”,并： 1-1-4-1 医技科室 服务能 1、医

技科室主任具有正高职称 满 足临 床科室需要，项 目设置、 人员梯队 与技 2、医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一 术能力符 合省级卫 生行 管理、资源共享 政部门规 定的标准 3、有省级临床质控中心或重点专科≥3个。 符合“B”,并： 1、有国家级临床质控中心或重点专科 1-2 医院内部管理机制科学规范 项 目 基本要求 主要内容和评审要点 各项指标符合要求： 1、医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体 现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权 益放在第一位 2、有保障基本医疗服务的相关制度与规范

1-1-4 医技科 室服务能满足 临床科室需 要，项目设置 、人员梯队与 技术能力符合 省级卫生行政 部门规定；专 业技术水平与 质量处于本省 前列

1-2-1 坚持公 立医院公益 1-2-1-1 坚持公立医院公 性，把维护人 益性，把维护人民群众健 民群众健康权 康权益放在第一位 益放在第一位

立医院公益

性，把维护人益性，把维护人民群众健

民群众健康权康权益放在第一位

益放在第一位

3、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益 项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务 人员总人次、资金支持等资料 (1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项 目 (2)完成边远地区医疗服务援助项目 (3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义 1-2-1 坚持公 诊、健康咨询、募捐等) 立医院公益 1-2-1-1 坚持公立医院公 (4)其他项目 性，把维护人 益性，把维护人民群众健 民群众健康权 康权益放在第一位 符合“C”,并： 益放在第一位 1.有深化改革，坚持“以病人为中心”,优化质 量、优化服务、降低成本、控制费用的措施 2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动 受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖 符合“B”,并： 1、深化公立医院改革取得成效 2、社会调查满意度高，满意度≥90% 各项指标符合要求： 1、具备临床住院医师培训基地的资质 2、有住院医师规范化培训计划、具体实施方案， 包括：师资、经费、培训空间等支持细则 3、课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范 化培训要求 4、严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估 1-2-2-1 按照规范 开展住 总结 院医师规范化培训工作， 做到制度、师资与经费落 符合“C”,并： 实，做好培训基地建设 1、定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住 院医师规范化培训工作的意见和建议 符合“B”,并： 1、根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师 规范化培训 各项指标符合要求：

1-2-2 按照规 范开展住院医 师规范化培训 工作，做到制 度、师资与经 费落实，做好 培训基地建设

1、根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊 疗指南》、《临

床路径管理指导 原则(试行)》 和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则， 结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施 方案 2、根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院 实际，制定实施方案 3、医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理 方案 1-2-3 将推进 规范诊疗、临 床路径管理和 单病种质量控 制作为推动医 疗质量持续改 进的重点项目 4、根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相 关规范、标准制定本院护理工作规范、标准 1-2-3-1 将推进规范诊疗 、临床路径管理和单病种 质量控制作为推动医疗质 符合“C”,并： 量持续改进的重点项目 1、有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单 病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈， 改进 符合“B”,并： 1、开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临 床路径患者入组率、入组后完成率符合要求 2、心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节 置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管 理，有完整的管理资料 3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理 各项指标符合要求： 1、对医疗服务流程中存在的问题有系统调研 2、对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研 1-2-4 提高工 作绩效，优化 医疗服务系统 与流程，缩短 平均住院日、 缩短患者诊疗 等候时间 3.有根据调研结果采取缩短诊疗等候时间和住院 天数的措施 1-2-4-1 提高工作效率， 符合“C”,并： 优化医疗服务流程，缩短 患者诊疗等候时间和住院 1、医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门 天数 协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作 效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间 符合“B”,并：

与流程，缩短 患者诊疗等候时间和住院 平均住院日、 天数 缩短患者诊疗 等候时间

1、门诊等候时间缩短，无排长队现象 2、医技普通检查当天完成，检验当天出具报告， 特殊检查缩短预约时间 3、近五年住院天数有降低趋势 各项指标符合要求： 1、有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和 《国家基本药物处方集》,优先使用国家基本药 物的的相关规定及监督体系 2、有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用 基本药物进行督查、分析及反馈 1-2-5-1 按照《国家基本 药物临床 应用指南》和《 国家基本 药物处方集》及 医疗机构药品使用管理有 关规定，规范医师处方行 为， 确保基本药物的优先 合理使用 符合“C”,并： 1、有职能部门定期对优先使用国家基本药物情况 进行总结分析、调整反馈， 满足基本医疗服务需 要 符合“B”,并： 1、国家基本药品目录列入医院用药目录，有相

应 的采购、库存量 2、对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物 (门诊、住院)的比例符合省卫生行政部门的规 定 各项指标符合要求： 1、有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理 机制 2、特需服务规模占全院服务规模≤10% 符合“C”,并： 1-2-6 控制公 1-2-6-1 控制公立医院特 立医院特需服 需服务规模 1、特需门诊量不超过专家门诊量 10% 务规模 2、住院特需床位数量占开放床位数≤7% 符合“B”,并： 1、特需门诊总量占总门诊量≤5% 2、住院特需床位数量占开放床位数≤5% 1-3 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1-2-5 按照《 国家基本药物 临床应用指南 》和《国家基 本药物处方集 》及医疗机构 药品使用管理 有关规定，规 范医师处方行 为，确保基本 药物的优先合 理使用

与流程，缩短患者诊疗等候时间和住院平均住院日、天数缩短患者诊疗

等候时间

项

目

基本要求

主要内容和评审要点 各项指标符合要求： 1、支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理， 有计划和具体实施方案

1-3-1 将对口 支援县医院和 乡镇卫生院 (以下简称受 援医院)和支 援社区卫生服 务工作纳入院 长目标责任制 与医院年度工 作计划，有实 施方案，专人 负责

2、有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作 3、针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组 织实施，在一、二级专业中选择 2~3 个重点， 1-3-1-1 将对口支 援县医 实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶 院和乡镇卫生院(以下简 4、参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考核 称受援医院)及支援社区 内容 卫生服务工作纳 入院长目 符合“C”,并： 标责(★) 1、职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是 医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面， 定期对支援情况实地检查总结，提高帮扶效果 符合“B”,并： 1、通过三年对口帮扶，使受援医院整体达到二级 甲等医院水平原来是二级甲等的，其重点专科建 设取得显著成就 各项指标符合要求： 1、对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相 关制度和具体措施予以保障 2、有每年为社区、农村培养人才项目的实施计 划，并组织实施 3、有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村 累计服务一年”的明确规定

1-3-2 承担政 府分配的为社 区、农村培养 人才的指令性 任务，制定相 关的制度、培 训方案，并有 具体措施予以 保障

4、到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 ≥60% 1-3-2-1 承 担 政 府 分 配 的 为 社 区、农村培 符合“C”,并： 养人才的指令性任务， 制 定相关的制 度、培训方 1、职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督 案，并有具体 措施予以保 管理，对培养

效果进行追踪评价 障 2、有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课 课件、学时、考核和评价等 3、到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 ≥70% 符合“B”,并： 1、到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例 ≥90%

2、有关人才培养的指令性项目实施效果良好，受 训学员满意度高，获得各级政府肯定或表扬、奖 励等 各项指标符合要求： 1、有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传 染病管理工作 2、有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传 染病预防工作 3、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似 患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施 4、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品 以及医疗废物实施消毒和无害化处置 5、有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑 似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行 初诊 6、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相 关制度和保障措施 7.依照规定为特定对象(如结核病、艾滋病等) 提供医疗救助服务 符合“C”,并： 1、门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、 诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范 符合“B”,并： 1、职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分 析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管 理原因导致传染病播散 各项指标符合要求： 1、有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接 的工作流程 2、有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程 3、医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有 严格的交接制度、规范患者转接及工作记录 符合“C”,并： 1-3-4 建立院 1、有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、 前急救与院内 1-3-4-1 建立院前 急救与 复合伤、疑难病例的抢救治疗 急诊“绿色通 院内急 诊“绿色通道”, 道”,有效衔 有效衔 接的工作流程 接的工作流程

1-3-3 根据《 中华人民共和 国传染病防治 法》和《突发 公共卫生事件 应急条例》等 相关法律法规 承担传 染病的 发现、救治、 报告、预防等 任务

1-3-3-1 根据《中华人民 共和国传 染病防治法》和 《突发公 共卫生事件应急 条例》等 相关法律 法规 承担传染 病的发现、救治 、报告、 预防等任务

接的工作流程

1-3-4 建立院 前急救与院内 1-3-4-1 建立院前 急救与 急诊“绿色通 院内急 诊“绿色通道”, 道”,有效衔 有效衔 接的工作流程 2、有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊 接的工作流程 治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥 善处理如下患者的工作流程： (1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道 传染病隔离者 (2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合

征及脑 血管意外等 (3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况 符合“B”,并： 1、职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检 查、持续改进急诊抢救工作 各项指标符合要求： 1、有针对本地区人群健康特点开展健康教育与健 康促进以及健康咨询服等公益性活动 2、有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社 会公益活动 3、医院有开展禁止吸烟宣教和，全院各处设有醒 目统一的禁烟标志 符合“C”,并： 1、开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教 育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效 果评价，持续改进 符合“B”,并： 1、医院达到无烟医院标准 各项指标符合要求： 1、在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度 框架内，医院建立与实施双向转 诊制度与相关服 务流程，有完整的相关资料 符合“C”,并：

1-3-5 开展健 康教育与健康 1-3-5-1 开展健康教育与 促进、健康咨 健康促进、健康咨询等多 询等多种形式 种形式的公益性社会活动 的公益性社会 活动

1-3-6在国家医 疗保险制度、 新型农村合作 医疗制度框架 内，医院应建 立与实施双向 转诊制度与相 关服务流程

1-3-6-1 在国家医疗保险 制度、新 型农村合 作医 疗制度框 架内，医院应建 1、职能部门对双向转诊结果追踪随访、总结分析 立与实施 双向转诊 制度 及效果评价 与相关服务流程 符合“B”,并： 1、转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作， 共同改进双向转诊工作 各项指标符合要求： 1、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制 度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗 技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作 1-3-7-1 根据《统计法》 与卫生行 政部门规定，完 2、有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施 成医院基 本运行状况、医 疗技术、 诊疗信息 和临 床用药监 测信息等 相关 数据报送 工作，数据真实 可靠

1-3-7 根据《 统计法》与卫 生行政部门规 定，完成医院 基本运行状况 、医疗技术、 诊疗信息和临 床用药 监测信 息等相关数据 报送工作，数 据真实可靠

前急救与院内

床用药监 测信息等 相关

数据报送 工作，数据真实

可靠诊疗信息和临床用药 监测信息等相关数据

报送工作，数

据真实可靠

1-3-7 根据《 统计法》与卫 生行政部门规 定，完成医院 基本运行状况 、医疗技术、 诊疗信息和临 床用药 监测信 息等相关数据 报送工作，数 据真实可靠

1-3-7-1 根据《统计法》 与卫生行 政部门规定，完 成医院基 本运行状况、医 疗技术、 诊疗信息 和临 床用药监 测信息等 相关 符合“C”,并： 数据报送 工作，数据真实 可靠 1、落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问 责制 符合“B”,并： 1、当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三 年内： (1)未发

生统计数据上报信息错误 (2)未出现瞒报或报送虚假数据现象

1-4 应急管理 项 目 基本要求 主要内容和评审要点 各项指标符合要求： 1、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级 政府制定的应急预案的内容 2、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承 担的任务 1-4-1-1 遵守国家法律、 法规，严 格执行各级政府 制定的 应急预案，承担突 发公共 事件的医疗救援和 突发 公共卫生事件防控工 作 3、根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医 疗救援 4、根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件 防控工作 5、有完备的应急响应机制 符合“C”,并： 1、有职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉 应急预案以及医院的执行流程 2、有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件 防控工作的完整资料 符合“B”,并： 1、对参与的每一例医疗救援或防控工作均有总结 分析，持续改进应急管理工作 各项指标符合要求： 1、有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理 2、有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的 第一责任人 3、职能部门负责日常应急管理工作 4、有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体 职责与任务 5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程 1-4-2-1 建立健全医院应 6、有应急队伍，人员构成合理，职责明确 急管理 组织和应急指挥系 统，负 责医院应急管理工 作(★)

1-4-1 遵守国 家法律、法 规，严格执行 各级政府制定 的应急预案。 服从指挥，承 担突发公共事 件的紧急 医疗 救援任务和配 合突发公共卫 生事件防控工 作

1-4-2 加强领 导，成立医院 应急工作领导 小组，建立医 院应急指挥系 统，落实责 任，建立并不 断完善医院应 急管理的机制

统计法》与卫

生行政部门规

定，完成医院

基本运行状况

与卫生行 政部门规定，完成医院基 本运行状况、医急管理 组织和应急指挥系

统，负 责医院应急管理工

作（★）院应急指挥系统，落实责

任，建立并不

断完善医院应

急管理的机制

1-4-2 加强领 导，成立医院 应急工作领导 小组，建立医 院应急指挥系 统，落实责 任，建立并不 断完善医院应 急管理的机制

1-4-2-1 建立健全医院应 急管理 组织和应急指挥系 7、相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求 统，负 责医院应急管理工 符合“C”,并： 1、有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机 作(★) 制，有明确的协调部门和协调人 2、有信息报告和信息发布相关制度 3、应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合 理，覆盖应急反应的各个方面， 确保应急行动的 协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门 符合“B”,并： 1、有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥 系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作 2、有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门 授权履行信息发布 各项指标符合要求： 1、组织有关人员对医院面临的各种潜

在危害加以 识别，进行风险评估和分类排 序，明确应对的重 点 符合“C”,并： 1-4-3-1 开展灾害脆弱性 1、有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成 分析，明 确医院需要应对 的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出 的主要 突发事件及应对策 加强医院应急管理的措施 略(★) 符合“B”,并：

1-4-3 明确医 院需要应对的 主要突发事件 策略，制定和 完善各类应急 预案，提高快 速反应能力

1、定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行 调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教 育 各项指标符合要求： 1、根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预 案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序 2、制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门 预案，明确在应急状态下各 个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反 1-4-3-2 编制各类应急预 3、有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分 的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通 案(★) 讯工具等 符合“C”,并： 1、编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅， 各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职 符合“B”,并： 1、定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完 善 各项指标符合要求： 1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划， 定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、 预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核 2、各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训 练 1-4-4-1 开展全员应急培 训和演 练，提高各级、各 类人员 的应急素质和医院 的整 体应急能力

导，成立医院

应急工作领导

训和演 练，提高各级、各

类人员 的应急素质和医院

的整 体应急能力

3、开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急 1-4-4-1 开展全员应急培 演练 训和演 练，提高各级、各 符合“C”,并： 类人员 的应急素质和医院 1、培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对 的主要公共突发事件 的整 体应急能力 2、相关人员掌握主要应急技能和防灾技能 3、有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演 练 4、有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生 事件的综合演练 符合“B”,并： 1、应急预案与流程的员工知晓率达到 100% 1-4-4 开展应 急培训和演 练，提高各级 、各类人员的 应急素质和医 院的整体应急 能力 各项指标符合要求： 1、有停电的医院总体预案和主要部门应急预案 2、明确应急供电的范围、实施应急供电的演练， 确保手术室、ICU等主要场所应急用电 3、配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应 急用照明灯 4、员工都应知晓停电时的对策程序 符合“C”,并： 1、对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行 1-4-4-2 医院有停电

事件 检查维护和带负荷试验，并有记录 的应急对策 2、对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有 应急措施 3、定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技 科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接 地有常规维护记录 符合“B”,并： 1、供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记 录 2、有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确 到分，有处理人员的签名 3、有职能部门的督导检查和持续改进资料 各项指标符合要求： 1、有应急物资和设备的储备计划

1-4-5-1 制订应急物资和

2、有应急物资和设备的管理制度、审批程序 3、有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使 用登记

1-4-5-1 制订应急物资和 设备储 备计划，且有严格 1-4-5 合理进 的管理 制度及审批程序， 符合“C”,并： 行应急物资和 有适量 应急物资储备，有 设备的储备 应对应 急物资设备短缺的 1、应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查 紧急供应渠道 有记录 2、现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品 器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用 品，有水与食品的储备 3、有职能部门监管记录 符合“B”,并： 1、与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协 议 1-5 临床医学教育 项 目 基本要求 主要内容和评审要点

1-5-1 教学师 资、设备设施 符合医学院校 教育、毕业后 医学教育和继 续医学教育的 要求

各项指标符合要求： 1、医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、 设备设施，符合教育部对三级医院的教学要求 2、医院教学用房建设总面积≥500平方米，多媒 体设备能满足教育和培训实际需要 3、医院建有独立的图书馆，有数字化医学信息检 索系统和手段 1-5-1-1 教学师资、设备 符合“C”,并： 设施符合医学院校教育、 1、具备参与或承担高等学校教材(教科书)编撰 毕业后医学教育和继续医 工作能力，并已出版，或被指定为省级临床专科 技术培训中心或基地 学教育的要求 2、医院建有临床技能模拟训练中心，教具、模拟 训练器材使用方便、可及，能满足教育和培训实 际需要 符合“B”,并： 1、为国家级临床专科技术培训中心或基地 2、能够独立承担研究生学历教育，有研究生学位 授权点，并已有毕业学员 各项指标符合要求： 1、完成本科及以上临床教学工作，通过历次教学 评估 2、有支持教学规划，资金投入和保障制度 3、有专门部门和专职人员负责教学管理工作 4、有相应专业教研组或办公室，有专(兼)职教师 5、有年度培养本科生及以上专业、数量等资料

1-5-2 承担本 1-5-2-1 承担本科生及以 科及以上医学 上医学生的临床教学和实 生

的临床教学 习任务 和实习任务

1-5 临床医学教育

科及以上医学上医学生的临床教学和实生的临床教学习任务和实习任务

1-5-2 承担本 1-5-2-1 承担本科生及以 科及以上医学 上医学生的临床教学和实 生的临床教学 习任务 和实习任务

符合“C”,并： 1、对所承担的教学工作有质量监控和持续改进， 有可追溯的记录 2、为大学附属医院或教学医院，并承担连续5届 本科医学教育工作 3、独立承担硕士研究生教育，硕士研究生导师≥ 5名，并已有毕业学员 符合“B”,并： 1、独立承担博士研究生教育，博士研究生导师≥ 3名，并已有毕业学员

2、临床医学博士后流动站，能够独立承担博士后 教育，并已有毕业学员 各项指标符合要求： 1、有住院医师(含全科医师)规范化培训、县级 医院骨干医师培训实施方案，提供相应培训条件 及资金支持 2、有专职人员负责培训工作 3、有职能部门和专人负责对培训工作定期督查、 督教 4、有年度承担住院医师规范化培训的学科、数量 及档案管理等相关资料 1-5-3 承担住 5、近三年住院医师培训覆盖率达100% 院医师(含全 1-5-3-1 承担住院医师 符合“C”,并： 科医师)规范 (含全科医师)规范化培 1、为省级卫生行政部门批准的住院医师规范化培 化培训和县级 训和县级医院骨干医师培 训基地 医院骨干医师 养任务 2、近三年住院医师培训阶段考核合格率≥80% 培养任务 3、有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养 情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作 符合“B”,并： 1、能够承担同级(三级)医院卫生技术人员专业 培训任务 2、是江苏省住院医师规范化培训示范基地 3、是国家全科医师临床培养基地试点建设项目单 位 各项指标符合要求： 1、有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教 医学育规划、实施方案，提供培训条件及资金支 持 2、有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统 一管理、质量监督 3、有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂 钩 符合“C”,并： 1、卫生技术人员继续医学教育覆盖率达100% 1-5-4 开展继 1-5-4-1 开展继续医学教 2、有完善的继续医学教育学分管理档案 续医学教育工 育工作 作

作

1-5-4 开展继 1-5-4-1 开展继续医学教 续医学教育工 育工作 3、近三年卫生技术人员年度继续医学教育学分完 作 成率≥95% 4、近三年每年承担省级继续医学教育项目≥5个 符合“B”,并： 1、近三年卫生技术人员年度继续医学教育学分完 成率≥99% 2、近三年每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个 3、将行政管理人员纳入继续医学教育对象，开展 管理系列学习和培训活动，继续教育学分达标率 ≥90% 各项指标符合要求： 1、有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高 诊

疗水平的相关规划、实施方案，提供培训条件 及资金支持 2、有指定部门和人员对培训项目实施统一管理、 质量监督 3、有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相 1-5-5-1 指导和培训下级 关资料 医院卫生技术人员提高诊 符合“C”,并： 疗水平，推广适宜卫生技 1、选派医务人员、管理人员参与支援农村、支援 术 西部及社区工作，指导下级医院和培养卫生技术 人员 2、有选派援助人员名单、学科及援助项目等相关 资料 符合“B”,并： 1、有推广适宜卫生技术项目及效果评价 2、对援助工作有监管，有追踪、有评估与持续改 进

1-5-5 指导和 培训下级医院 卫生技术人员 提高诊疗水 平，推广适宜 卫生技术

1-6 科研及成果推广 项 目 基本要求 主要内容和评审要点 各项指标符合要求： 1、有科研工作管理制度 2、有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施 3、有科研经费支持及相应的科研条件与设施 4、有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进 行管理 1-6-1-1 有鼓励医务人员 符合“C”,并： 参与科研工作的制度和办 1、有省级重点学科或省级重点实验室 法，并提供适当的经费、 2、是国家药物临床试验机构 条件与设施。 3、对科研工作有监管，有追踪、有评估与持续改 进，有记录 4、医院设立科研基金，鼓励性科研经费支出与医 院业务收入增长同步 符合“B”,并： 1、拥有国家级重点学科或国家级重点实验室 2、医院年度科研经费与医院总体收入增长同步

1-6-1 有鼓励 医务人员参与 科研工作的制 度和办法，并 提供适当的经 费、条件与设 施

1-5-4 开展继

1-6 科研及成果推广

各项指标符合要求： 1、有近五年来承担各级各类科研项目、科研经费 及科研成果的相关资料 2、临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术 转化的相关资料 3、近五年承担市厅级以上科研课题≥10项，并能 按计划执行(无经费的指导性课题不予统计) 4、医院配套经费到位率≥80%(以年终财务报表 1-6-2 承担各 1-6-2-1 承担各级各类科 数据为准) 级各类科研项 研项目，获得院内外研究 符合“C”,并： 目，获得院内 经费 1、近五年承担省级科研课题≥10项，并能按计划 外研究经费 执行(无经费的指导性课题不予统计) 2、医院配套经费到位率≥90%(以年终财务报表 数据为准) 符合“B”,并： 1、近五年承担国家级科研课题≥10项，并能按计 划执行(无经费的指导性课题不予统计) 2、医院配套经费到位率≥95%(以年终财务报表 数据为准) 各项指标符合要求： 1、有科研成果(专利数量、统计源期刊发表文章 数量、省级或以上获奖励数量)与医院开放床位 比例(如每百张开放床位)、与在册

医护研人员 比例(如每百名医师、或护士、或药师、或技师 、或专职科研人员等)的统计资料和统计分析 2、近五年在国家统计源期刊发表的论文数≥该院 中级(含中级)以上技术人员总数的30% 1-6-3 发表研 1-6-3-1 发表研究论文， 3、近五年获市厅级以上成果奖项(专利)≥10项 究论文，取得 取得研究成果 研究成果 符合“C”,并： 1、近五年在中华系列期刊发表的论文数≥该院中 级(含中级)以上技术人员总数的30% 2、近五年获省部级或以上成果奖项(专利)≥5 项 符合“B”,并： 1、近五年被SCI、ISTP、EI、ISR收录的论文≥80 篇/年 2、近五年获国家级成果奖项≥2项 各项指标符合要求： 1、有将研究成果转化为实践应用的激励政策 1-6-4 医院有 将研究成果转 1-6-4-1 医院有将研究成 化为实践应用 果转化为实践应用的激励 的激励政策， 政策，并取得成效 并取得成效 2、近十年医院有自主创新的适宜技术得到推广或 院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床 诊疗水平的案例 符合“C”,并： 1、近十年医院至少有3项省部级研究成果转化并 取得明显成效的实践应用案例 符合“B”,并： 1、近十年医院至少有3项国家级研究成果推广至 全国医院应用的案例，并取得显著成效

1-6-5 医院建 有伦理委员 会，并按要求 开展工作

1-6-6 依法取 得相关资质， 并按药物临床 试验管理规范 (GCP)要求开展 临床试验

各项指标符合要求： 1、医院建有伦理委员会，其组成和工作规范符合 GCP相关规定 符合“C”,并： 1-6-5-1 医院建有伦理委 1、开展伦理审查工作并有记录，其工作能力、质 员会，并按要求开展工作 量符合相关要求 符合“B”,并： 1、伦理审查能力和质量得到认可，并获得相应认 证认可证书或资质证明 各项指标符合要求： 1、有获取国家药物临床相关机构相关资质的证明 文件，并有相应的专用床位、设施与设备 2、 能按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展 临床试验 3、对研究人员的资质与批准程序有明确规定，要 求知晓并做到 (1)研究者必须详细阅读和了解试验方案的内 容，并严格按照方案执行 (2)研究者应向受试者说明经伦理委员会同意的 有关试验的详细情况，并取得知情同意书 (3)研究者有义务采取必要的措施以保障受试者 的安全，并记录在案 (4)研究者负责作出与临床试验相关的医疗决 定，保证受试者在试验期间出现不良事件时得到 适当的治疗 1-6-6-1 依法取得相关资 4、临床试验药品管理 质，并按药物临床试验管 (1)临床试验用药品不得销售 理规范(GCP)要求开展临床 (2)试验用药品的供给、使用、储藏及剩余药物 试验 的

处理过程应接受相关人员的检查 (3)试验用药品的使用记录应包括数量、装运、 递送、接受、分配、应用后剩余药物的回收与销 毁等方面的信息 符合“C”,并： 1、研究者应保证将数据真实、准确、完整、及时 、合法地载入病历和病例报告表 2、有主管的职能部门的监管，记录存在问题与缺 陷，有改进意见 3、研究者接受了申办者派遣的监察员或稽查员的 监察和稽查及药品监督管理部门的稽查和视察， 有改进意见与要求的记录 4、近五年开展药物研究项目数≥15项 符合“B”,并： 1、 近五年牵头承担药临床试验≥8项 2、 近五年参加国际多中心研究≥10项