眼科病历模版

专 科 检 查 眼别 视力 远 近 矫 眼睑 正常 硬结 其它： 泪器 泪点：开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓 泪囊区：正常 皮肤压痛 充血水肿 瘘管 破 裂 泪腺：正常 肿大(约 其他： 结膜 正常 水肿 其他： 巩膜 正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节 其他： 角膜 大小 浊 异物 KP:无 (I 前房 II 深 异物 有 III) 浅 mm 消失 闪光 ( ) 积 部位 ： 知觉减退 浸润 着色 穿孔 瘘 裂伤 mm 消失 透明 混 充血(浅 分泌物 有(部位： ) 深 混合) 正常 水肿 其他： 正常 黄染 充血 压痛 隆起 结节 其他： 大小 浸润 异物 KP:无 (I II 深 mm 有 III) 浅 消失 闪光 ( ) 积血 知觉减退 着色 穿孔 瘘 裂伤 mm 消失 透明 混浊 充血(浅 分泌物 有(部位： ) 深 混合) mm 质软、硬) 红肿 压痛 右眼 光 定 位 气肿 下垂 色 红( 觉 绿( 蓝( ) ) ) 远 近 矫 正常 硬结 其它： 泪点：开放 狭窄 闭塞 外翻 内翻 溢脓 泪囊区： 正常 皮肤压痛 充血水肿 瘘管 破裂 泪腺：正常 其他： 肿大(约 mm 质软、硬) 光 定 位 红肿 压痛 气肿 下垂 左眼 色 觉 红( 绿( 蓝( ) ) )

皮下淤血 充血水肿

皮下淤血 充血水肿

出血：无

出血：无

新生血管

新生血管

深度正常 血 积脓 其他：

深度正常 积脓 其他： 异物

部位 ：

虹膜

纹理：清晰 萎缩：无 色泽：正常 新生血管：无 前粘连 异物 后粘连 mm mm 则 翻 失 残膜 大小

不清晰 有(部位： 异常 有 )

纹理：清晰 萎缩：无 色泽：正常 新生血管：无 前粘连 异物 后粘连 mm mm 居中 瞳孔反应 大小 正常

不清晰 有(部位： 异常 有 )

虹膜根部膨隆/离断

虹膜根部膨隆/离断

瞳孔

圆形

梨形 D 形 正常 迟钝

不规 消

圆形 迟钝

梨形 D 形 色素外翻 消失

不规则 残膜

居中

移位

瞳孔缘缺痕

色素外

移位

瞳孔缘缺痕

瞳孔反应

晶体

透明

前囊着色

混浊部位： 核 皮质 囊 全混 无

透明

前囊着色

混浊部位： 核 皮质 囊 全混 ) 无晶

混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 脱位：全脱 晶体 皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物

) 混浊形态：点片 楔形 冠状 膜状 脱位： 全脱 体 皮质涌入前房 晶体嵌顿 异物

半脱 虹膜投影存在 消失

半脱 虹膜投影存在 消失

玻璃体

透明

积血 积血

积脓 絮状 膜状 液化 脱离 ) 异常( 异常( 异常( 水肿 脱离 出血 裂孔 ) ) ) ) 度混浊 积脓

透明

积血 积血

积脓 絮状 积脓 膜状 液化 脱离 ) 异常( 异常( 异常( 水肿 脱离 出血 裂孔 ) ) ) ) 度混浊

混浊： (尘状 PVR 眼底 无

混浊： (尘状 PVR 无

有(

有(

视乳头：正常 血管：正常 黄斑：正常 视网膜：正常 渗出 图示:

视乳头：正常 血管：正常 黄

斑：正常 视网膜：正常 渗出 图示:

眼球位 置、 运动

饱满 内斜

突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 外斜 垂直斜 运动自如 下 颞侧 鼻侧

震颤

饱满 内斜

突出 内陷 萎缩 隐眼 缺如 外斜 垂直斜 运动自如 下 颞侧 鼻侧

震颤

运动障碍：向上

运动障碍：向上

眼压