临床路径与合理用药——周文

临床路径与合理用药山东大学齐鲁医院药剂科 周 文 2011.4.12 2011.4.12 济南1

合理用药与临床路径 合理用药是医院药事管理的核心内容之一– 不断地寻找、提出和推进促进合理用药的手段、方法 不断地寻找、提出和推进促进合理用药的手段、 – 临床路径(clinical pathways)是医院为使服务对象能减少费用, 临床路径(clinical pathways)是医院为使服务对象能减少费用 是医院为使服务对象能减少费用, 同时有效地保证高质量医疗服务而实施的一种科学的服务与管理 方法 – 利用临床路径这种新的管理方法，作为推进合理用药的平台 利用临床路径这种新的管理方法，

临床路径是公立医院改革的重要内容之一。现代医院管理 临床路径是公立医院改革的重要内容之一。 的一个方向

《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》 卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》(卫医政发【2009】116号) 卫医政发【2009】116号

《临床路径管理试点工作方案》 临床路径管理试点工作方案》– 工作目标 利用2年左右的时间，通过在50家医院开展临床路径管理试点工作，探索建立 利用2年左右的时间，通过在50家医院开展临床路径管理试点工作， 50家医院开展临床路径管理试点工作 适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、 适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持 续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据； 续改进体系，为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提供实践依据； 对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、 对已颁布实施的临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性进行论证和 进一步完善， 进一步完善，使之能够更好地推广并为临床工作服务

– 试点范围 选取北京市、辽宁省、吉林省、上海市、江苏省、山东省、河南省、广东省、 选取北京市、辽宁省、吉林省、上海市、江苏省、山东省、河南省、广东省、 四川省、贵州省、云南省、甘肃省12个省(直辖市) 12个省 四川省、贵州省、云南省、甘肃省12个省(直辖市)作为指定试点省份 在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112个病种的临床路径管 在全国范围内至少遴选50家试点医院，承担22个专业112 50家试点医院 22个专业112个病种的临床路径管 理试点工作 从2010年1月起,卫生部将利用2年左右的时间,在全国14个省、市的73家 2010年 月起,卫生部将利用2年左右的时间,在全国14个省、市的73 14个省 73家 医院开展22个专业112个病种的临床路径管理试点工作. 22个专业112个病种的临床路

径管理试点工作 医院开展22个专业112个病种的临床路径管理试点工作.试点工作将探索 建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、 建立适合我国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量 评估和持续改进体系, 评估和持续改进体系,为在全国范围内推广临床路径管理积累经验并提 供实践依据

– 实施步骤 试点工作自2009年12月始，至2011年12月结束 试点工作自2009年12月始， 2011年12月结束 2009 月始

《关于印发山东省临床路径管理试点工作方案的通知》 关于印发山东省临床路径管理试点工作方案的通知》(鲁卫医字【2009】126号) 鲁卫医字【2009】126号

在全省范围内遴选25家以上试点医院，承担22个专业112 在全省范围内遴选25家以上试点医院，承担22个专业112 25家以上试点医院 22个专业 个病种的临床路径管理省级试点工作。 个病种的临床路径管理省级试点工作。 省部属三级综合医院和省肿瘤医院、省眼科医院、山大口 省部属三级综合医院和省肿瘤医院、省眼科医院、 腔医院参加全省试点。 腔医院参加全省试点。

临床路径管理试点中期总结 卫生部医政司于2010年12月22日，在福建厦门召开全国临 卫生部医政司于2010年12月22日 2010 床路径管理试点中期总结会议 王羽司长做总结报告– 2010年临床路径管理试点工作取得成效 2010年临床路径管理试点工作取得成效 一是临床路径管理试点在深度和广度上不断推进– 全国已有30个省(区、市)共计1383家三级、二级医院开展了临床路径 全国已有30个省( 30个省 共计1383家三级、 1383家三级 管理试点，共计8292个临床科室开展临床路径管理。 8292个临床科室开展临床路径管理 管理试点，共计8292个临床科室开展临床路径管理。 – 部分试点医院在前期积累经验的基础上，逐步扩大试点专业范围，进一 部分试点医院在前期积累经验的基础上，逐步扩大试点专业范围， 步扩大临床路径覆盖的病种数量，丰富临床路径的内涵， 步扩大临床路径覆盖的病种数量，丰富临床路径的内涵，并为单病种付 按疾病诊断相关组付费(DRGs) 费、按疾病诊断相关组付费(DRGs)等付费方式的改革奠定了基础

2010年临床路径管理试点工作取得成效 2010年临床路径管理试点工作取得成效二是临床路径管理制度进一步完善，试点工作管理向科学化、规范化、 二是临床路径管理制度进一步完善，试点工作管理向科学化、规范化、专业 精细化又迈进了一大步。部分试点省份将临床路径管理纳入“ 化、精细化又迈进了一大步。部分试点省份将临床路径管理纳入“医疗质量 万里行”活动中

,并与医院等级复查、评审，推荐国家临床重点专科、 万里行”活动中，并与医院等级复查、评审，推荐国家临床重点专科、卫生 系统医改目标考核等工作相结合，共同推进医改各项重点工作。 系统医改目标考核等工作相结合，共同推进医改各项重点工作。逐步建立了 以医疗服务质量、安全、效率和效益相结合的综合考核模式， 以医疗服务质量、安全、效率和效益相结合的综合考核模式，充分调动医务 人员积极性， 人员积极性，发挥主观能动性 三是临床路径管理成效进一步显现。进入临床路径管理的患者数量明显增加。 三是临床路径管理成效进一步显现。进入临床路径管理的患者数量明显增加。 日至10 31日 各试点医院共计开展临床路径管理361 051例 变异53 10月 361, 53, 1月1日至10月31日，各试点医院共计开展临床路径管理361,051例，变异53, 795例 变异率为14.90% 退出34 319例 退出率为9.51% 14.90%, 34, 9.51%。 795例，变异率为14.90%,退出34,319例，退出率为9.51%。在保障医疗质 量与安全的前提下，部分疾病诊疗费用逐步下降， 量与安全的前提下，部分疾病诊疗费用逐步下降，让群众切身感受医改带来 的实惠。患者满意度进一步提高，医疗资源进一步整合， 的实惠。患者满意度进一步提高，医疗资源进一步整合，医疗效率进一步提 高，药物临床合理应用水平进一步提高 四是临床路径管理信息化程度进一步提高。部分试点医院利用已有的医院信 四是临床路径管理信息化程度进一步提高。 息系统，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统。 息系统，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统。五是临床路径管理 培训工作进一步加强。充分调动广大医务人员参加临床路径管理试点工作的 培训工作进一步加强。 积极性和主观能动性。 积极性和主观能动性。6

临床路径管理试点中期总结 2011年临床路径管理试点工作进行了部署 2011年临床路径管理试点工作进行了部署– 一是要继续制定下发100个常见病种的临床路径。进一步扩大试点病种的 一是要继续制定下发100个常见病种的临床路径。 100个常见病种的临床路径 范围， 范围，扩大患者的覆盖面 – 二是要深入推进临床路径管理试点工作。进一步扩大试点医院范围，希 二是要深入推进临床路径管理试点工作。进一步扩大试点医院范围， 望三级医院和有条件的二级医院都开展临床路径管理试点。同时， 望三级医院和有条件的二级医院都开展临床路径管理试点。同时，要结 以电子病历为核心医院信息化建设试点” 医疗质量万里行” 合“以电子病历为核心医院信息化建

设试点”、“医疗质量万里行”、 “国家临床重点专科”等各项重点工作，稳步推进临床路径试点工作 国家临床重点专科”等各项重点工作， – 三是要加强临床路径实施的信息化管理。充分发挥临床路径信息化管理 三是要加强临床路径实施的信息化管理。 优势，减轻医务人员工作负担， 优势，减轻医务人员工作负担，提高工作效率 – 四是进一步加强对试点医院的指导和评估工作。各级卫生行政部门要定 四是进一步加强对试点医院的指导和评估工作。 期组织开展对试点医院临床路径管理工作开展情况进行督导和评估， 期组织开展对试点医院临床路径管理工作开展情况进行督导和评估，全 客观地掌握试点相关数据，特别是试点工作开展2 面、客观地掌握试点相关数据，特别是试点工作开展2年时间的终期评估 数据， 数据，为下一步政策制定提供有效的依据 – 五是进一步加强医务人员培训和经验交流。使医务人员能够掌握临床路 五是进一步加强医务人员培训和经验交流。 径实施的步骤和方法， 径实施的步骤和方法，转变医务人员的传统观念

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2011年全省医政与医疗服务监管工作要点 年全省医政与医疗服务监管工作要点 一、加快推进公立医院改革试点。 加快推进公立医院改革试点。 二、健全公立医院评价与监管体系 三、加强医疗质量与安全管理 四、进一步规范诊疗行为 五、进一步改进护理服务 六、加强医疗服务要素监管 七、进一步改进医疗服务管理 八、进一步加强血液管理 九、积极推动医疗纠纷第三方调解和医疗责任保险 十、继续加强突发事件和重大传染病医疗救治能力建设8

四、进一步规范诊疗行为 一是加大临床路径管理推行力度– 继续扩大试点病种种类，将试点范围延伸到县级医院。在全省50% 继续扩大试点病种种类，将试点范围延伸到县级医院。在全省50% 三级综合医院开展不少于10个病种的临床路径管理，在全省20% 10个病种的临床路径管理 20%的 三级综合医院开展不少于10个病种的临床路径管理，在全省20%的 二级综合医院开展不少于5个病种的临床路径管理。 二级综合医院开展不少于5个病种的临床路径管理。组织对全省开 展临床路径工作的经济、 展临床路径工作的经济、社会效益进行调研评估 – 在二级以上医院探索开展单病种质量控制工作，组织应用单病种 在二级以上医院探索开展单病种质量控制工作， 质量控制指标体系和DRGS DRGS方法加强单病种质量管理 质量控制指标体系和DRGS方法加强单病种质量管理

诊断相关分组 DRGs(Diagnosis Related Groups)诊断相关分组，是

专门用于医疗 DRGs( Groups)诊断相关分组， 保险预付款制度的分类编码标准– 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、 重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500 500重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关 组，然后决定应该给医院多少补偿 – DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。 DRGs 用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病 用于医疗费用支付制度的基本出发点是： 人在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照病人疾病种类、 人在院的实际花费(即按服务项目)付账，而是按照病人疾病种类、严重程 治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、 度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不 治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。 同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。 DRGs的指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医 DRGs的指导思想是 通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定， 的指导思想是： 疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理， 疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，迫使医院为获得利 润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付， 润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控 制。 在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点：有效的降低了医疗保险 在实施的过程中，许多国家发现了其进一步的优点： 机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用； 机构的管理难度和费用；有利于宏观预测和控制医疗费用；为医疗质量的评 估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。 估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。10

四、进一步规范诊疗行为 三是促进合理用药工作– 会同药监、经信、畜牧兽医等部门开展抗菌药物管理联合整治工 会同药监、经信、 积极推进抗菌药物使用环节管理，保证抗菌药物合理使用。 作，积极推进抗菌药物使用环节管理，保证抗菌药物合理使用。 认真贯彻落实《处方点评管理规范》 加强相关人员培训， 认真贯彻落实《处方点评管理规范》,加强相关人员培训，积极 推动医疗机构处方点评工作； 推动医疗机构处方点评工作； – 建立抗菌药物合理使用监测、分析和报告制度，建

立细菌耐药监 建立抗菌药物合理使用监测、分析和报告制度， 测网和合理用药监测网，指导临床合理用药； 测网和合理用药监测网，指导临床合理用药； – 对医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况 对医疗机构和医务人员抗菌药物使用量、 进行排名和公示， 进行排名和公示，对排名靠前的市级卫生行政部门和医疗机构负 责人进行诫勉谈话； 责人进行诫勉谈话； – 继续开展临床药师制试点，发挥临床药师专业指导作用，提高合 继续开展临床药师制试点，发挥临床药师专业指导作用， 理用药水平。 理用药水平。

四、进一步规范诊疗行为 五是开展高额医疗费用专项治理行动。 五是开展高额医疗费用专项治理行动。– 针对重点医院、重点科室、重点病种、重点人群，选择神经外科、 针对重点医院、重点科室、重点病种、重点人群，选择神经外科、 骨科、心内科等科室，以神经介入、心血管介入、 骨科、心内科等科室，以神经介入、心血管介入、关节植入等费 用高昂的植( 入手术和肿瘤性疾病为重点， 用高昂的植(介)入手术和肿瘤性疾病为重点，控制医疗费用的 不合理增长

山东省药事管理工作重点 抗菌药物应用专项治理行动– 《医疗机构抗菌药物管理办法》 医疗机构抗菌药物管理办法》 – 明确医疗机构抗菌药物合理使用的责任人； 明确医疗机构抗菌药物合理使用的责任人； – 落实抗菌药物分级管理、处方点评等相关制度 落实抗菌药物分级管理、

落实《处方点评管理规范》,促进合理用药 落实《处方点评管理规范》 建立细菌耐药监测网和合理用药监测网 对抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况将进行公示； 对抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况将进行公示； 诫勉谈话 推行临床药师制工作 临床路径管理与单病种质量控制管理13

临床路径 实施临床路径(CP) 实施临床路径(CP)– CP是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一 CP是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序， 是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序 个有关临床治疗的综合模式， 个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促 进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为， 进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变 降低成本，提高质量的作用。 异，降低成本，提高质量的作用。 – 采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不 采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不

同地区、 同医院、 同医院、不同的治疗组或者不同医师个人之间出现不同的治疗方 避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。 – 因为路径的制订是综合多学科医学知识的过程，包括合理用药， 因为路径的制订是综合多学科医学知识的过程，包括合理用药， 并在实施过程中不断评估、总结、改良，实施临床路径， 并在实施过程中不断评估、总结、改良，实施临床路径，自然能 提高合理用药水平。 提高合理用药水平。

临床路径管理与单病种质量控制管理 临床路径管理与单病种质量控制管理– 临床路径 22专业112个病种(2009) 22专业112个病种 2009) 专业112个病种( 11专业104个病种(2011) 11专业104个病种 2011) 专业104个病种(

– 单病种质量控制管理 第一批单病种质量控制指标 第二批单病种质量控制指标– 围手术期预防感染质量控制指标

第一批单病种质量控制指标