后外侧人路在踝关节骨折

医学

１０２０ 中华创伤制’科杂志２００９年１１月第１Ｊ卷第１１期

Ｃｈｉｎ

ＪＯａｈｏｐ

Ｔｒａｕｍａ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２００９，Ｖｏ！．１１，Ｎｏ．１１

足踝外科

后外侧人路在踝关节骨折中的应用

俞光荣

樊健

周家钤李海丰杨云峰黄轶刚

李兵

【摘要】目的评价后外侧人路在踝父节骨折中的应用价值。方法２００５年３月至２００７年

８月对２３例踝天节骨折采用后外侧入路，其巾按照Ｌａｕｇｅ—Ｈａｎｓｅｎ分型：旋后外旋制Ⅲ度４例。旋后外旋制Ⅳ度１２例，旋前外旋犁Ⅳ度７例。所有患者均问时有腓骨远段和后踝的骨折，其中１７例存在内踝骨折，２例为单纯二ｉ角韧带损伤。同时对后外踝行切开复｛证内圊定，外踝骨折处钢板放茕十腓骨远端后侧，后踝骨折直接行螺钉或钢板阿定。观察术后伤口愈合、骨折愈合及内固定情况。同时按Ｏｌｅｒｕｄ和Ｍｏｌａｎｄｅｒ踝炎节骨折术后评分系统对踝关节功能进行评估。

结果所有患者获得６～２３个月（平均

１５个月）随访。伤Ｕ尤裂歼、坏死，除Ｉ例术后１０ｄ出现浅表感染，经积极换药及适镀抗牛素处理后愈合外，其余均愈合良好。ｌ例术后出现腓肠外侧皮神绛损伤症状，末做特殊处理，３个月后自行缓解。１例出现症状轻微的腓骨肌腱炎，骨折愈合取…钢板后症状消失。术后４—６个月ｘ线片示骨折均愈合，无内｝ｉｌｉＩ定松动，断裂。踝天节骨折术后功能评分ｆ均为９１分，优良率为９５．６％。可Ｊ川时完成后。外踝骨折的治疗，能在直视下对后踝进行有效复位及可靠矧定。

【关键词】踝关节；骨折；骨折固定术，内；后外侧人路

Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓ

ｏｆｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ

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结论后外侧入路

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Ｊｉａｎ，ＺＨＯＵＪｉａ—ｑｉａｎ，ｅｔａ１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，Ｔｏｎ舒ｉＨｏｓ—

ｐｉｔａｌ，ＴｏｎｇｆｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００６５，Ｃｈｉｎａ

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Ｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎ，ｉｎｔｅｒｎａｌ；Ｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌａｐｐｒｏａｃｈ

踝关节．骨折临床常见，对于不稳定性的旋后外旋型或旋前外旋型Ⅲ、Ⅳ度等骨折需手术切开复位内固定。在对同时合并后、外踝骨折的处理中传统的腓骨远端外侧钢板、后踝螺钉崮定均取得良好的疗效，但治疗

中发现术中外踝钢板由于骨折远端单皮质周定导致强度不高、后踝不能直视下满意复位及牢靠同定，同时由于外侧钢板占据较大空问及术中多个人路使术后创面张力较高影响愈合等不足，从而影响治疗的疗效。自２００５年３月至２００７年８月我｛ｆｌＸ＇ｔ２３例同时合并后外

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７Ｉ．７６００．２００９．１１．００５

作者单位：２０００６５ｈ海，同济大学附届｜ｕｊ济医院骨科

踝骨折的不稳定踝关节骨折患者采用后外侧人路复位

内同定，有效缓解了上述不足，现报告如下。

万方数据

医学

中华创伤骨科杂志２００９年１１月第１Ｉ卷第１１期

ＣｈｉｎＪ

ＯｒｔｈｎｐＴｒａｕｍａ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２００９，Ｖ０１．１１，Ｎｏ．１１

。１０２１‘

资料与方法

一、一般资料

本组２３例，男１７例，女６例；年龄１９—７２岁，平均４ｌ岁。左侧９例，右侧１４例。致伤原因：扭伤６例，交通伤１５例，高处坠落伤２例。根据Ｌａｕｇｅ－Ｈａｎｓｅｎ分类：旋后外旋型Ⅲ度４例，旋后外旋型Ⅳ度１２例，旋前外旋型Ⅳ度７例。所有患者均同时合并腓骨远段和后踝骨折，其中１７例存在内踝骨折，２例为单纯三角韧带损伤。后踝骨折内固定方式：螺钉固定１４例，Ｍｅｔａ钢板固定５例，星形钢板固定４例。受伤至手术时间：２４ｈ内有７例，７～１４ｄ有１４例，２例开放性骨折均在２４ｈ内手术。

二、治疗

１．早期处理：骨折如合并有脱位，先行手法复位，避免骨折脱位顶压皮肤，造成皮肤全层坏死，同时行冰敷、静脉泵等消肿及患足牵引、制动处理，密切注意患足远端血供、感觉，预防骨筋膜室综合征等并发症。人院后完善各项常规检查，拍摄患足的斜轴位ｘ线片、胫腓骨的止侧位Ｘ线片、骨折部位的ＣＴ平扫和重建及ＭＲＩ，进一步明确判断骨折的类刑及机制，尤其是相关关节面的情况。同时认真评估软组织的情况，待肿胀消退、出现皱褶才行手术处理，手术在２周内完成。

２．手术方法：蛛网膜下腔阻滞麻醉满意后取健侧卧位，上气囊止血带后常规消毒铺单，取外踝与跟腱中点处做骨折处为中心长约７—１０ｃｍ的纵行切口（图１），逐层切开，注意保护腓肠神经及小隐静脉，根据其解剖行径将其行走于切口的前或后，从外踝后侧剥离部分腓骨短肌，即可显露骨折，清除嵌顿软组织后复位，从后方推挤远端骨折块同时纠正外旋畸形，沿腓骨后缘确定复位是否满意。复位满意后取一根１．５ｍｍ克氏针从腓骨前侧向后下方垂直骨折线临时固定腓骨两骨折端，骨折线位于胫腓联合处的使用防滑钢板放置于腓骨后侧，螺钉首先垂直骨折线固定（１ａｇｓｃｒｅｗ），而后逐个双皮质固定，远端一枚固定即可；对于旋前外旋型Ⅳ度骨折线较高的腓骨远端骨折可将重建钢

图１后外侧人路

万方数据

板置于腓骨后外侧固定，螺钉逐个双皮质固定，远端至少２枚以上，最后取走临时【司定的克氏针。后踝的显露从腓骨短肌与躅长屈肌间隙进入，可及胫腓后韧带及撕脱的后踝ｖｏｌｋｍａｎｎａ骨块，注意保护胫后血管，在直视下复位骨折块（通常腓骨复位后后踝会相应复位），确保关节面平整，根据骨折块的粉碎程度及大小选择螺钉、Ｍｅｔａ或星形钢板固定（图２，３）。如合并内踝骨折，则闭合复位经皮螺钉固定或切开复位螺钉固定。对于三角韧带损伤需要修复者，先行内侧切口，暴露三角韧带并用缝合线或骨锚缝合修复，但先不打结，待腓骨骨折复位固定后再将ｉ角韧带的缝合线打结，本组患者中有２例均行三角韧带修复。骨折复位固定后，摄Ｘ线片检杏骨折对位对线情况。一般认为在内旋２０嗍｛关节前后位（Ｍｏｒｔｉｓｅ位）ｘ线片上正确的解剖复位有以下３种表现：①关节间隙均等，②胫腓连线（亦称踝关节的Ｓｈｅｎｔｏｎ线）完整，③距骨外侧和腓骨尖部形成的圆弧线完整。逐层缝合皮下，切Ｕ处放置细小负压引流管１跟，术后切口加压包扎。

三、术后处理

踝关节骨折中软组织往往挫伤较为明显，加卜皮肤原本比较“薄弱”，因此术后必须高度苇视软组织的恢复情况。抬高患肢，不做外固定。使用脱水剂至肿胀明显消退。术后密切注意创面情况，待引流量＜１０ｍＬ／ｄ后才拔出引流管（一般３～５ｄ）。功能锻炼：术后

２４

ｈ足趾被动活动，４８ｈ足趾与踝关节主动活动，４

ｄ

后使用动静脉泵。术后２—３个月ｘ线片示骨折愈合方可完全负重。术后随访包括：切口愈合情况，摄踝关节正侧位及踝穴位ｘ线片观察骨折愈合及内固定情况，使用Ｏｌｅｒｕｄ和Ｍｏｌａｎｄｅｒ踝关节骨折术后评分系统评价临床疗效¨Ｉ

ｏ

结果

本组病例均获随访，时间６～２３个月，平均１５个月。１例术后１０ｄ出现浅表感染，经积极换药及适量抗生素对症处理后创面愈合。ｌ例术后出现腓肠外侧皮神经损伤症状，患足局部麻木，未做特殊处理，３个月后均自行缓解。１例出现症状轻微的腓骨肌腱炎致踝痛，骨折愈合取出钢板后症状消失。术后Ｘ线未见内固定松动、断裂，骨折４—６个月后均愈合。Ｏｌｅｒｕｄ和Ｍｏｌａｎｄｅｒ踝关节骨折术后功能评分平均为９１分，其中优（９０～１００分）１７例，良（８０—８９分）５例，可（＜８０分）１例，优良率为９５．６％。

讨

论

一、合并后外踝骨折的踝关节骨折传统手术治疗

医学

１０２２ 中华创伤骨科杂志２００９年１１月第１１卷第１ｌ期

Ｃｈｉｎ

Ｊ

Ｏｒｔｈｏｐ

Ｔｒａｕｍａ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ

２００９．￣Ｉｌｌ＿Ｉｌ，‰．Ｉ

Ｉ

图２旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折术前正、侧位Ｘ线片（ａ，ｂ）；ＣＴ三维重建见腓骨下段、后踝、内踝均有骨折（ｃ—ｅ）；术后正、侧位ｘ线片见三踝骨折复位固定（后踝Ｍｅｔａ钢板固定）（ｆ，ｇ）

图３

旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折术前正、侧位Ｘ线片（ａ＇ｂ）；术前ｃＴ三维晕建见腓骨下段、后踝、内踝均有骨折（ｃ～ｅ）；术后正、侧位ｘ线片见三踝骨折复位固定（后踝星形钢板固定）（ｆ’ｇ）

合并有后外踝同时损伤的踝关节骨折按Ｌａｕｇｅ．Ｈａｎｓｅｎ分型一般为旋后外旋型Ⅲ或Ⅳ度及旋前外旋型Ⅳ度，此类骨折属不稳定性骨折，需手术治疗。对于外踝骨折，传统的外侧纵行人路具有暴露方便、操作简单，为大多数术者所使用。但由于腓骨外侧软组织覆盖薄弱，置入钢板后，特别是在肿胀明显的患者，缝合伤口比较困难，由于组织闭合不良或强行关闭后引起的组织水肿、坏死，进而继发感染的风险较高。此外由于旋后外旋型Ⅲ度或Ⅳ度等骨折线位于下胫腓关节处或远端，钢板置放于腓骨外侧时骨折远端往往只能进行单皮质螺钉固定，在螺钉数目本身就不多的情况下，生物力学强度显得更加薄弱，同时有损伤关节面的风险…。对于后踝骨折，过去认为只有当骨折块累及超过２５％一３０％的关节面且移位＞２ｍｍ时才切开复位内固定。但近来生物力学等研究表明１３４１，当后踝骨折块大于或等于胫骨远端关节面的１０％时，即行切开复位内固定，否则将改变关节内原有的接触应力，增力Ｈｆｉ：，Ｊ伤性关节炎的发乍率，因此后踝骨折切开

复位内固定变得越来越普遍。传统的后踝骨折一般使用踝关节前侧或后侧的额外小切口在Ｃ型臂ｘ线机下进行间接复位拉力螺钉固定，骨折块较小时从前往后螺钉提拉固定，较大时则从后往前骨折块直接固定。这种操作常常由于骨折块的复位在ｘ线透视下进行，因此不仅有损伤神经血管的危险而且关节面的复位不在直视下进行，对一些后踝粉碎性骨折处理存在困难，往往造成后踝关节面的不平，从而导致踝关节极度跖屈位时疼痛并影响踝关节功能。

二、后外侧人路在踝关节骨折中的应用及优点后外侧人路不仅能同时充分显露后外踝骨折端，在直视下行骨折的复位固定，减少踝关节骨折手术切Ｉ：１数目，同时能有效解决传统入路带来的一系列不足，具体表现在：①由于腓骨后方软组织相对厚实，外踝骨折钢板置于腓骨后方，使钢板包容在腓骨长短肌腱中，有更好的软组织覆盖，伤口缝合容易，术后伤ｕ坏死、感染发生率低。本组未发生伤Ｅｌ裂开、坏死等，仅１例术后１０

ｄ

ｍ现创而的局部红肿，无明娃渗液、

万方数据

医学

中华创伤骨科杂志２００９年１１月第１１卷第１１期ＣｈｉｎＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２００９，Ｖ０１．１１，Ｎｏ．１１

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渗脓，白细胞计数无明显升高，虽存在线结反应等可能，我们以浅表感染进行积极换药及抗生素对症处理，３．４ｄ后愈合。无深部感染病例的发生。②手术人路在腓骨短肌与躅长屈肌间隙进入，组织副损伤小。同时由于腓骨肌由腓总神经支配，躅长屈肌由胫神经支配，故由神经界面之间进入牵拉对于肌肉肌腱功能影响较小。③通过该人路放置的腓骨后侧钢板其远端螺钉固定更牢靠，因为它通过的是远端腓骨前后径较厚的部分，而且可以安全的穿透两层皮质而不用担心进入关节腔，其固定强度比外侧钢板固定更坚固１５１，而近年研发的具有良好生物力学的后踝防滑钢板其固定时骨折线远端甚至不需螺钉固定。而对于骨质疏松的老年患者，传统的外侧钢板由于缺乏足够的固定强度，治疗结果往往欠佳，而具有可靠固定强度的后侧钢板是有效的固定方式［４，６－７Ｉ。④该入路可轻松暴露胫腓后韧带及撕脱的后踝ｖｏｌｋｒｎａｎｎａ骨块，可在直视下复位，视骨折块的数量及大小选择螺钉或钢板固定，对于单块较大骨块可选择螺钉固定，对于骨折劈裂较广、上下骨折线较长的可选择强生公司的Ｍｅｔａ钢板固定，而对于小于２０％的较薄撕脱性骨折可采用星形钢板固定，同时探查及评估下胫腓后韧带的张力及下胫腓关节的稳定性，为是否需行下胫腓联合螺钉固定提供参考；此外，后踝骨折在直视下的复位及固定质量明显优于传统方法，牢靠的固定确保术后可早期进行功能锻炼，为踝关节功能的有效恢复提供基础，本组病例术后踝关节功能恢复良好，与早期即进行正确的功能锻炼有很大的关系。

三、后外侧人路的适应证及注意事项

后外侧入路并不是所有踝关节骨折的固定入路，对同时合并后外踝骨折需切开复位内固定的踝关节损伤、老年及骨质疏松患者的外踝骨折及踝外侧软组织条件欠佳不能进行外侧人路固定等是其适用的对象。虽然该入路可在一个切口完成两处操作，但入路中涉及腓肠神经、小隐静脉、胫后血管及其分支等，局部解剖相对复杂，故要求术者有一定的手术技巧，本组出现１例术后腓肠外侧皮神经损伤症状系该神经存在变异，走行方向完全不同于正常而导致切入时部分损伤，术后患足局部麻木，但未做特殊处理，３个月后均自行缓解。同时术中应根据骨折线的高低选用及放置钢板：骨折线位于胫腓联合以上时，选用重建钢板并放置于腓骨的后外侧；骨折线位于胫腓联合处或以下时，选用防滑钢板或１／３管形钢板并放置于腓骨的后侧，同时钢板远端尽量不低于胫腓联合避免磨损

万方数据

腓骨长肌腱，骨折远端使用一枚螺钉固定即可。此外由于后侧钢板放置于腓骨后侧，钢板、螺钉对腓骨长肌有潜在的磨损，少数患者可能会发生腓骨长肌炎而导致踝痛，但目前对此学者仍存在争论：Ｗｅｂｅｒ和

Ｋｒａｕｓｅｔ

８１报告后置钢板腓骨长肌腱有３０％的磨损导

致踝痛，从而有４３％的患者术后需取出内固定；而Ｌａｍｏｎｔａｇｎｅ等１９１通过对８５例外踝骨折采用后侧固定及１０８例外踝骨折采用传统的外侧固定，随访对比未发现后侧钢板固定对腓骨长肌腱磨损导致的踝痛有显著的增加。在本组病例随访中有ｌ例出现症状不甚明显的踝痛，有外踝后侧腓骨肌腱处压痛，考虑该肌腱磨损，１年后取出外踝后侧钢板，症状消失。我们认为尽管对腓骨长肌腱磨损导致的踝痛存在争论，但术中钢板螺钉放置不能过低，尽量减少对该肌腱的磨损，同时保持腓骨肌鞘管的完整性，可有效减少磨损致踝痛等的发生率；而一旦出现相关的症状，骨折愈合后内固定取出是必须且有效的。

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ｍａｌｌｅｏｌｕｓ

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８ｕＢ

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（收稿日期：２００９．０９．１０）

（本文编辑：张宁）