糖皮质激素的合理应用(2015标准)

全身性糖皮质激素临床合理应用原则

浙江大学医学院附属第二医院普内科

刘 进

一、 全身性糖皮质激素概况

广泛的生理作用

可的松 (cortisone) 肾上腺皮质

基因调控

糖皮质激素(glucocorticoids) 氢化可的松(hydrocortisone)

可的松(cortisone)

肾上腺皮质激素(adrenocortical hormones)皮质醇(甾核)

肾上腺皮质激素类药物 Adrenocortical Hormone Agents

A C T H 调 节

盐皮质激素(mineralocorticoids) 醛固酮(aldosterone) 去氧皮质酮(desoxycortone,desoxycorticosterone) 性激素(去氢异雄酮、雌二醇)

全身性糖皮质激素类药物Systemic glucocorticoid hormone drugs, GCs 是指经口服、肌注、静脉途径给药，致全身性作用的糖皮质激素药

局部用糖皮质激素类药物local use of glucocorticoid hormone drugs ICS 皮肤科外用

眼科局部用药

GCs 的生理作用(1) 糖代谢：抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖异生 血糖 、糖耐量 、肝糖原 蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢 血浆氨基酸浓度 、尿氮 负氮平衡 脂肪代谢：两面作用 脂肪分解和脂肪组织特殊分布 水和电介质代谢：弱的盐皮质激素作用，保钠排钾 高血压、水肿 排钙增加、钙吸收减少 骨质疏松

核酸代谢：诱导特殊mRNA合成(一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质) 抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等物质的摄取

GCs 的生理作用(2) 血液、造血系统： 刺激骨髓造血机能 红细胞、血红蛋白、血小板、 中性粒细胞等增高 ；抑制淋巴细胞 DNA 合成 淋巴细胞

减少；促进淋巴细胞与嗜酸及嗜碱白细胞破坏 循环系统：增加血管平滑肌对 儿茶酚胺的敏感性 提高血管张力、 维持血压应激反应 各种刺激 ACTH 和 GC

各种生理效应

GCs 的生理作用(2) 血液、造血系统： 刺激骨髓造血机能 红细胞、血红蛋白、血小板、 中性粒细胞等增高 ；抑制淋巴细胞 DNA 合成 淋巴细胞

减少；促进淋巴细胞与嗜酸及嗜碱白细胞破坏 循环系统：增加血管平滑肌对 儿茶酚胺的敏感性 提高血管张力、 维持血压应激反应 各种刺激 ACTH 和 GC

各种生理效应

二、 GCs的药理作用1.抗炎作用感 染 或 非 感 染 因 素 激活 PMN 炎 症 介 质 (急性) [ 组胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-α、 IL-1、4、13 ]

血管通透性增强 局部组织充血水肿 炎细胞侵润

趋化因子NCF LCF ECF

刺激

单核巨噬 细胞系统 (慢性)

炎 症 介 质 [ TNF-α、IL-1~6IL-8、生长因子 ]

胶原物质增多纤维组织增生

阻断趋化 因子、阻 断刺激

降低黏附、 稳定溶酶 体膜、阻 断释放

阻断合

成、 抑制释放、 降低活性

抑制扩张、降低通 透性、抑制成纤维 细胞和胶原成分

基因组机制 ——

非基因组机制

GCs 作用机制特点 基因组机制(经典途径) 起效慢、作用消减慢 两种机制的统一 小剂量即可有起效

紧急情况：大剂量 非基因组机制(非经典途径) 一般情况：中小剂量 效应产生迅速(15分钟) 需较大剂量

2. 免疫抑制作用 抑制吞噬细胞的吞噬活动，降低巨噬细胞对抗原或异物 的处理能力

治疗量 —— 抑制细胞免疫 抑制 T 淋巴细胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的释放

大剂量 —— 抑制体液免疫 抑制各种介质，减轻免疫-变态反应所致的损伤 可抑制抗体的合成或促进抗体的溶解

可抑制补体生成，降低其粘附性，从而抑制抗体和补体介导的免疫反应

3. 抗毒素和抗休克作用 高浓度时有显著的抗毒素作用，可保护机体受细菌内毒

素的攻击，但它不能中和内毒素，对外毒素无保护作用 减少内源性致热原的释放，降低下丘脑体温调节中枢对 致热原的敏感性 扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩，使微循环血流动 力学恢复正常，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子 (MDF)的形成； 抗炎、抗毒、免疫抑制的综合效果 4. 对某些细胞的雕亡作用

5. 脂质过氧化的抑制作用甲强龙

氧自由基

脂质双分子层

胆固醇

插入细胞膜以及 对抗自由基的保 护作用膜蛋白

即刻作用是必须的

6.其他作用 血液与造血系统：

皮质激素能刺激骨髓造血机能。

中枢神经系统： 呼吸系统： 消化系统：

能提高中枢神经系统的兴奋性。

提高 β2 受体功能、抑制 M 受体功能。 糖皮质激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多， 提高食欲，促进消化，但大剂量应用可诱 发或加重溃疡病。