高血压脑出血围手术期影响因素与近期预后的相(2)

鱼垦婴！！塑经疾病杂志２００９年４月第９卷第２期ＣｈｉｎＪＣｏｎｔｅｍｐＮｅｕｒｏｌＮｅｕｒｏｓｕｒｇ。Ａｐｒｉｌ２００９，Ｖ０１．９，Ｎｏ．２

．１９１

表６两组患者预后的比较例（％）应用抗高Ｉ｜ｌＬ压药物治疗对改善预后最为显著。

高血压腑出血患者在围手术期易出现麻醉诱导期气管插管时和拔管期高血压、麻醉诱导后期低血压、手术中血压不稳定和手术后高血压。以往的文献报道显示，高血压脑出血患者手术后ｆ耳出血与高血压直接相关，高血压脑出血患者手术后再出血发生率约为２５．３０％，５ ，高ＪｌｌＬ压是其重要诱发因素，因此，有效控制血压是预防高血压脑出血患者手术后再出血的重要方法。中老年高血压患者的收缩压、平均动脉压和脉压差与腑卒巾呈显著正相关Ｌ６Ｊ，尤其收缩压和脉压差更是脑卒中的独证危险因素‘７’８Ｊ。在麻醉过程巾，气管插管易引起患者血压骤然升高，口Ｔ通过咽喉部及气管内充分表面麻醉、适当增加麻醉药物剂量等方法加以预防，亦町予适量抗高血压药物使血压维持于正常值范围。手术后随着血容量的补充，麻醉、镇静及Ｉ卜痛药物作用逐渐消退，血压逐渐升高，此时，对于ｍ压≥基础血压２５％～３０％或≥１６０／１００

ｍｍＨｇ

的患者，应给予抗高ｍ压药物静脉滴注使血压控制于正常值范罔。其中，硝普钠或硝酸【』‘油起效快但降压作用维持时间短，鸟拉地尔起效慢（约需１５ｍｉｎ）但降压作用维持时间长，口『用于麻醉诱导期，其控制Ｉｆ【Ｌ压效果较硝普钠更为平稳，降血压缓和、心率变化小Ⅱ降压后不出现反跳，亦对血氧饱和度（ＳｐＯｚ）无明显影响。９］。但是，由于乌拉地尔起效慢，对于需要紧急降血压者，应依据血压变化随时涮整静脉注射速度并动态临测血压。应避免血压下降过快【１０１，本组有２例患者囚乌拉地尔静脉注射速度过快，使血压在短时间内骤降，患者出现神志障碍加深、口唇紫绀、心率加快ｆｆ－Ｊ呼吸急促等症状，静脉注射拟交感神经药物多巴胺２０ｍｇ和缩血管药物间羟ｍｇ，而后持续静脉滴注多巴胺６０ｍｇ和间羟胺３０

ｍｇ

血压药物后，待患者血压平稳即可改为静脉滴注，并随时根１０／７０—１６０／１００ｍｍ

Ｈｇ，平稳、无波动及反跳，直至

ｌ服或鼻饲联合用药维持降血压效Ｉ转换酶抑制药（ＡＣＥＩ）或二氢吡啶类＋Ｂ受体阻断药，对维高血压脐出血的死亡原闪多为神经病学凶素［１３］，患者手

表７影响患者近期预后因素的Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析

观察项目Ｂ

ＳＥ

ＷａｌｄＸ２值（ｉｆ

Ｐ值ＯＲ值

９５％Ｃ１药物治疗０．４１３０．２２８

２０．０３ｌ

１．５１ｌ

０．９６６～２．３６５再出血一１．２４８

０．２３４

５０．Ｏｏｏ

０．２８７０．１８２～０．４５４其他并发症０．２５９０．２２８２

０．２５６

１．２９５

０．８２９～２．０２５

常数项

．０．５０５

０．２２０

●５

２

饥嘶明昭

０．０２２

术后并发症发生率与近期预后密切相关，相关研究显示，高血压脑Ｈ｛血患者手术后再出ｆｌｉＬ与高舒张压密切相关”４１。因此，预防和减少并发症对降低高血压脑出血患者手术后病残率和病死率具有重要临床意义０５，１６］。本组资料显示，手术后药物治疗效果、再出血及其他并发症均是影响高ＪｌｉＬ压脑出血患者近期预后的直接因素；多凶素分析结果显示，手术后应用抗高血压药物治疗和末发生再出血等闲素，与高ＩｌＩＬ压脑出血患者近期预后相关，其中尤以应用抗高血压药物治疗的作用最为明显。王拥军Ｈ７１认为，高血压是眦肿扩大及预后不良的独立危险因素，建议甲．期施行积极降血压治疗。我们的临床体会是，对高ｍ压脑出血患者手术后血压变化进行监测和控制至关重要，住积极防治手术后并发症的同时应更加注重

再出血的发生。

参

考

文

献

［１］赵继宗．神经外科手术精要与并发症．北京：北京大学医学出

版社，２００４：２０３—２０５．

［２］马忐围，杨辫，安宁，等．超早期小骨窗开颅显微外科手术治疗

基底常区脑出血．中国现代神经疾病杂志，２００６，６：７０－７１．［３］黎介寿．手术学全集 酱外卷．北京：人民卫，Ｌ出版社，１９９６：

１２６．

［４］章翔．临床神经外科学．北京：人民军医出版社，２００６：３７４—

３７５．

［５］高成温．高血压脑出血术后残腔再出血因素分析．中华实用医

药杂志，２００４，４：２０—２４．［６］冯雪华，孙华林，李德瑞．岛血压病患者血压各参数与其并发

脑卒中的关系．中国实用神经疾病杂志，２００６，９：４０—４１．［７］吴棒贤，吴兆苏，刘静，等．人群脉压分布特征的研究．中华心

ＪＩｎ管病杂志，２００１，２９：４３６—４４０．

ｆ８］ＳｅｕｔｅｒｉＡ，ＣａｅｅｉａｆｅｓｔａＭ，ｌＪｉＢｅｒｎａｒｄｏＭＧ。ｅｔａ１．Ｐｕｌｓａｔｉｌｅ

ｖｅｒｓｕｓ

ｓｔｅａｄｙ．ｓｔａｔｅｃｏｍｐｏｎｅｎｔ

ｏｆｂｌｏｏｄ

ｐｒｅｓｓｕｒｅ

ｉｎ

ｅｌｄｅｄｙｆｅｍａｌｅｓ：ａｎ

ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ？ＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ，１９９５．１３：１８５—１９１．

［９］王景强．乌拉地尔与硝普钠在高血压脑出血患者术中控制降

压效果的研究对比．中原医Ｉ．１Ｊ，２００４。３ｌ：７－８．

［１０］赵继宗，刘伟明．神经外科手术前评价和准备．北京：人民卫生

出版社，２０（）８：１０９一ｌ１４．

［１１］ＤｙｋｅｒＡＧ，ＧｒｏｓｓｅｔＩ）Ｇ，ＬｅｅｓＫ．Ｐｅｒｉｎｄｏｐｒｉｌｒｅｄｕｃｅｓｂｌｏｏｄｐｒｅｓ—

ｓｕｒｅ

ｂｕｔ

ｎｏｔｃｅｒｅｂｒａｌｂｌｏｏｄｆｌｏｗｉｎ

ｐａｔｉｅｎｔｓ

ｗｉｔｈｒｅｃｅｎｔｃｅｒｅｂｒａｌ

ｉｓｃｈｅｍｉｃｓｔｒｏｋｅ．Ｓｔｒｏｋｅ，１９９７．２８：５８０—５８３．

［１２］工拥军，董强，曾迸胜。等．脑卒中：新理论与新实践．北京：中国大百科全书ｆｎ版社，２（）（）６：１－６．

［１３］ＢｒｆＭｅｒｉｋＪＰ，ＢｒｏｉｌＴＧ，ＴｏｍｓｉｅｋＴ，ｅｔａ１．Ｕｌｔｒａ．ｅａｒｌｙＣＶａｌｕａｄｏｎｏｆ

ｉｎｔｒａｃｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．ＪＮｅｕｒｏｓｕｒｇ．１９９０．７２：１９５．１９９．

［１４］张建军，筐伟峰，顺水均，等．离ｍ压脑出血外科治疗近期预后

因索临床分析．巾周危重病急救医学，２００５，１７：３１】一３１２．［１５］｛三德江，王硕，赵元市，等．高血压脑出血外科治疗近期预后多

冈索分析．中华医学杂志。２（）（）５，８５：３１１８—３１２２．

胺１０方使血压恢复至正常值范围。我们的体会是，静脉注射抗高据血压变化调整静脉滴注速度。手术后经降血压治疗，血压维持于１

患者病情稳定。亦可考虑Ｉ果。Ｄｙｋｅｒ等【ｌ”应用经颅多普勒（ＴＣＤ）超声证实早期降ＪｎＬ压治疗是安全有效的。我们认为，应用钙拈抗药＋血管紧张素持患者血压长期稳定效果良好。对血管紧张素Ｉ转换酶抑制药不能耐受的患者可以给予血管紧张素受体阻断药（ＡＲＢ），糖尿病、冠状动脉疾病或充血性心力衰竭患者，则应白‘选Ｂ受体阻断药Ｌ１２］。