2011NCCN膀胱癌解读(2)

一线化疗方案：推荐含铂方案

2011 V2版《指南》中推荐的一线方案没有变动，含铂方案仍然是主要的推荐方案，包括GC方案（吉西他滨＋顺铂）和MVAC（丝裂霉素＋长春花碱＋多柔比星＋顺铂）方案。GC方案与MVAC方案治疗膀胱尿路上皮癌随机对照Ⅲ期临床研究的长期随访结果显示，GC方案与MVAC方案疗效相当，两组患者中位无进展生存期分别为7.7个月和8.3个月，中位生存期分别为14.0个月和15.2个月，5年无进展生存率分别为9.8％和11.3％，5年总生存率分别为13.0％和15.3％，均无显著差异。GC方案与MVAC方案都是1类推荐，但GC方案毒副反应较轻，耐受性更好，因此对于绝大多数患者是更好的选择。这一研究结果也进一步巩固了GC作为一线标准方案的地位。

紫杉类药物也是对膀胱癌非常有效的一类药物，已经在众多研究中得到验证，但目前尚缺乏大型的Ⅲ期临床研究阳性结果的证实。仅有的一项大型Ⅲ期研究结果显示，DC方案（多西他赛＋顺铂）疗效不如MVAC方案，有效率分别为37.4％和54.2％（P＝0.017），至治疗进展时间分别为6.1个月和9.4个月（P＝0.003），中位生存期分别为9.3个月和14.2个月（P＝0.026）。因此，紫杉类药物目前还未能被推荐用于膀胱癌的一线化疗。

三药方案（吉西他滨＋紫杉醇＋顺铂）也并未证实优于双药方案（吉西他滨＋顺铂），因此不被推荐用于一线化疗。

当然，具体选择哪一方案还要根据患者的实际情况，如一般状况、肝肾功能以及有无合并症。对于肾功能良好的患者，并不推荐用肾毒性较小的卡铂取代顺铂。但如果患者肾小球滤过率不足60 ml/min，则卡铂联合紫杉醇或者紫杉醇联合吉西他滨的双药方案都是不错的替代选择。

二线化疗方案：尚无标准方案

目前膀胱癌患者在一线化疗进展后，还没有标准的二线化疗方案，因此2011 V2版《指南》力推参加新药临床研究。对膀胱癌有效的单药包括博来霉素、铂类（顺铂、卡铂）、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）、环磷酰胺、异环磷酰胺、吉西他滨、培美曲塞、氟脲嘧啶、长春酰胺和甲氨蝶呤。可以在这些药物中选择一线化疗未使用过的药物进行二线治疗。

新辅助化疗推荐级别由2A类升至1类

越来越多的数据支持对局部晚期的肌层浸润性膀胱癌采用含顺铂联合方案进行新辅助化疗。特别是对于T3期患者，2011 V2版《指南》推荐级别由2A类升至1类。