2011NCCN膀胱癌解读(3)

SWOG 8710（INT-0080）研究是膀胱癌新辅助化疗的一项重要Ⅲ期随机对照研究。这项研究入组历时11年，共入组317例T2~4a N0M0局部晚期膀胱癌患者，最终研究结果发表于2003年《the Lancet》杂志。试验组给予3周期MVAC新辅助化疗联合膀胱根治术，对照组仅接受膀胱根治术。试验组和对照组中位生存期分别为77个月和46个月（P=0.06）。MVAC方案还有明显的病理降期作用，手术病理显示38%的患者达到T0。尽管MVAC方案存在一定毒副反应，但术前新辅助化疗并未增加术后并发症或死亡率。此外，2010年SWOG 8710研究的后续分析显示，混合病理类型（尿道上皮癌混合鳞癌或腺癌等病理成分者）也可以从新辅助化疗中获益（HR=0.46，P=0.02），而且获益大于单纯尿道上皮癌患者（P=0.09）。

北欧三国（瑞典、挪威和芬兰））分别于1985～1987年和1991～1997年开展了两项膀胱癌新辅助化疗研究即Nordic-1研究和Nordic-2研究。化疗方案分别为顺铂联合多柔比星和顺铂联合甲氨蝶呤。结果均未能显示出总生存获益。由于两项研究的各项设计相当，因此研究者将这两项研究进行了荟萃分析，期望得到足够的统计学效力以检测出轻度～中度的生存获益。荟萃分析结果显示，含铂方案新辅助化疗可以提高5年生存率（56% vs. 48%，P=0.0485），死亡风险降低了20%；T3期患者生存获益更为明显，5年生存率分别为48%和37%（HR=0.69）。因此，2011 V2版《指南》中T3 期患者进行新辅助化疗的推荐级别是1类。

以上临床研究的入组条件均要求患者一般情况良好，WHO评分或者SWOG评分均＜2分。2011 V2版《指南》不推荐对ECOG≥2者进行新辅助化疗。肾功能不佳者可以考虑含卡铂或紫杉类的联合方案，或者单药化疗。

高危复发风险患者可考虑辅助化疗

根治性膀胱切除术是局部晚期膀胱癌的标准治疗，但是术后仍有50％的病例会出现复发，其中10%～30％为局部复发，更多的则发生远处转移。

多项研究结果显示术后辅助化疗可带来总生存期的获益，但由于这些研究都不是随机对照研究，预后分析的选择性偏差较大。同时几个随机对照研究又都因中期分析显示无病生存期或无复发生存期有显著差异而提前结束入组，导致样本量很小以至于后续总生存期分析不能达到足够的统计学效力。但无论如何，现有研究结果已经提示，术后辅助化疗可延长无复发生存期或无病生存期，因此对于具有高危复发风险的患者可以考虑给予辅助化疗。方案可以考虑MVAC、MVEC（甲氨蝶呤＋长春酰胺＋表柔必星＋环磷酰胺）或CAP（环磷酰胺＋多柔比星＋顺铂），至少化疗3周期。鉴于GC方案治疗晚期膀胱癌时表现出与MVAC相似的疗效和更好的耐受性，也可以考虑将其应用于辅助化疗。