应正确评价和使用循证医学证据(2)

应正确评价和使用循证医学证据

78 教条化。因此,两类人员在做系统评价/Meta分析时应注意互相学习和讨论,取长补短。

怎样看待和使用系统评价或Meta分析证据?

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DavidSackett等建议,评价一个有关治疗措施的系统评价主要是看:①结果是否真实可靠,即是否为随机对照试验的系统评价?是否收集和纳入了所有相关研究?是否对单个试验质量进行了评价?各试验之间的同质性是否好?②结果是否有意义,即效果的幅度和精确性怎样?根据对系统评价结果真实性和意义的评估可以判断其结论的可靠程度和应用价值。目前国内随机对照试验质量普遍较差,系统评价或Meta分析所纳入的试验多数质量不高,特别需要指出的是,很多研究都未做到真正的随机分组。这种情况下做系统评价或Meta应该是描述其结果,的质量问题,,的可靠性较差,题。,其得出有效或无效的结果才较可信。因此,在当前读者使用系统评价或Meta分析证据时,首要的问题是看其对纳入研究的质量评价是否严格,如果没有质量评价,这篇系统评价结论的可靠性应受到质疑。

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2　怎样看待和使用随机对照试验证据?

　　RCT证据也是高级别的证据。但也不是所有RCT证据都可靠。如上所述,目前国内发表的随机对照试验,有相当数量存在严重的质量问题。最突出的是,很多研究自称为RCT,但从方法的描述上可以判断不是真正的随机分组。判断一个临床试验是否可靠,首先应看其是否真正进行了随机分组,可根据是否采取了分配隐藏(allocationconcealment)来确定。分配隐藏是指采用一定的方法对患者进行分组,使医生(试验实施者)和患者自己将被分在试验组或对照组不可预知。即对符合纳入标准的患者,负责入组的医生不能知道患者将会分在何组,从而保证患者进入治疗组或对照组的机会均等。其方法包括使用中心控制的电话或传真进行随机分组,用编码的药物容器或序列编号的、密封的、不透光的信封等进行随机分组等。其次要看样本量,小样本的试验因机遇作用容易出现假阴性或假阳性结果,不能轻信。另外还要注意是否采用了盲法判断疗效,没有采用盲法判效者,极易夸大治疗组的效果。其他还包括疗效判断标准、随访时间等。3　怎样看待和使用有对照但未随机分组的证据?

RCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可

靠的依据(金标准)。因随机分组是当前能使多种

已知、特别是未知的影响预后的因素在两组间达到一致,保证两组可比性的唯一方法。若当前没有这些金标准的研究证据,可依次使用其他类型的证据,但应明确其可靠性降低。当以后出现了更好的证据时则应及时使用更好的证据。这就是循证医学概念中“依据当前可得到的最好临床证据”的意思。因此,除随机对照试验和其系统评价/Meta分析外,。我,包括很多自称为。在没有

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,。但对,他们虽可素,这就很难区别两组疗效的差异是治疗措施的作用还是未知影响因素的作用。因此与随机对照试验相比其可靠性明显较差,但与无对照的研究相比级别高一些。在临床上,如果没有相应的随机对照试验存在,也可使用这些证据,但要充分认识其局限性。

4　怎样看待和使用无对照的病例观察?

　　无对照的病例观察主要用于一些新的、有创伤的、或少见病的初步研究。在这些情况下,设置对照组往往有困难,进行无对照的病例观察是初步的研究,其价值在于为进一步的深入研究奠定基础。例如介入治疗、外科手术方法的早期研究等。因为没有对照,可靠性较差,有待进一步研究。在没有对照研究存在时可以作为参考,但可靠性差。5　怎样看待和使用专家意见?　　有学者认为专家意见也是证据。的确,专家的经验,特别是专家将证据与经验结合而提出的观点也是很有价值的。判断专家意见是否可靠,主要根据其观点是否有充分的证据基础,如果没有证据,则可质疑。在缺乏研究证据时,多个专家达成的共识比个人的观点相对更可靠。对于没有研究证据的少见或复杂病情,专家意见有较重要的参考价值。6　怎样看待和使用指南?

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　　在临床使用指南时,应对其真实性和可靠性进行评价。评价的要点是:①指南的制定者是否在过去12个月内对文献进行了全面的复习?②对作为每一条推荐意见的支持证据是否标记了级别和注明了出处。

临床应用指南的方法为:

　　相对于其他类型的证据,RCT的系统评价或