2012结直肠癌NCCN指南解读(3)

7.2 个月，仅延长了15 天）（注：2010 年ASCO 更新数据为延长1 个月），而且，最终OS 并无获益；而另外两项大型Ⅲ期试验COIN 和NORDIC Ⅶ结果更是出乎意料。总之，未见疗效提高，且毒性增加，这可能正是NCCN 指南删除FOLFOX联合西妥昔单抗方案用

于mCRC 治疗的主要原因。

另一方面， 指南仍然保留了FOLFOX 与另一种抗EGFR 生物制剂帕尼单抗的联合方案， 因为大型Ⅲ 期临床试验PRIME 研究（FOLFOX+ 帕尼单抗一线治疗mCRC）结果表明，该联合方案与单纯化疗相比，尽管OS 无显著获益， 但PFS 显著延长（HR=0.80，95%CI 0.66~0.97，P=0.02）（Douillard. ASCO 2011，摘要号3510）。因此，FOLFOX+ 帕尼单抗仍然是mCRC 一线治疗的一个选择。但目前帕尼单抗尚未在中国上市。8 M' a# I9 ?

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总之，关于抗EGFR 生物制剂西妥昔单抗与含奥沙利铂化疗方案的配伍，尽管NCCN 指南已经删除了这一治疗组合，但在科学上还有很多悬而未决的问题，相信这将是近几年业界研

究的热点，值得关注。% d# ]- j- x4 w" W0 B

转移瘤可切除的mCRC

R0 切除后的术后化疗完全参照Ⅲ期结肠癌的术后辅助化疗进行( i) T. L: o+ t1 P{%

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随着治疗理念、技术手段以及有效药物的更新，包含转移瘤（例如肝、肺）在内可以完全切除（R0）的mCRC 的疗效越来越好，治愈率明显提高，已经属于“可治愈”疾病，其治疗应该与没有根治机会的广泛性mCRC 不同，但由于很少或没有大型Ⅲ期随机对照试验结果作为循证医学依据，所以，其治疗模式与策略越来越向Ⅲ期结肠癌看齐，根治性切除+ 围手术期（术前新辅助+ 术后辅助）化/放疗，这一已得到公认的治疗模式。目前已经达成共识的是围手术期化疗疗程，完全采用Ⅲ期结肠癌的模式，共6 个月。但关于Ⅳ期R0 切除术后辅助化疗的药物和方案问题，一直以来 主要有两种观点，一种认为尽管转移瘤可以R0 切除，但已发生转移，疾病本质属于Ⅳ期，因此，所有适用于Ⅳ期疾病的药物和方案均可用于这类情况的化疗。而另外一种观点则认为，Ⅳ期疾病R0 切除后的术后化疗应该按照Ⅲ期疾病的术后辅助化疗来执行。 全球已有多项临床试验结果表明，在Ⅲ期结肠癌的术后辅助化疗中加入奥沙利铂能额外获益，而伊立替康则不能。一般来说，奥沙利铂是目前Ⅲ期结肠癌辅助化疗的标准药物，而伊立替康不能用于该辅助化疗。因此，关于Ⅳ期mCRC 肿瘤R0 切除术后的辅助化疗的药物及方案选择，聚焦于是否只能使用含奥沙利铂的方案（即FOL

FOX 或XELOX）而不能使用含伊立替康的方案（即如FOLFIRI）。

一直以来，第一种观点占主流，在NCCN 指南推荐得到了很好的体现。在2010 年以前的指南里，关于转移瘤R0 切除后的药物/ 方案推荐，一直采用“晚期转移性疾病的有效化疗方案”（Active chemotherapy regimenfor advanced disease）。但近年来情况发生了变化，首先是在EORTC 的Ⅲ期临床试验EPOC证实，可切除肝转移患者围手术期化疗加手术（术前术后各6 周期FOLFOX4 化疗）与单纯手术相比，患者3 年无瘤生存率提高9.2%（P=0.025）（Nordlinger.the Lancet 2008），并证实同Ⅲ期结肠癌一样，奥沙利铂能给Ⅳ期疾病R0 切除术后的辅助化疗带来额外获益，肯定了其在这类疾病辅助治疗中的地位及价值。 而另一项比较FOLFIRI 与5-FU/LV 在mCRC 患者肝转移瘤R0 切除术后的辅助化疗疗效的