周围动脉疾病的诊治进展(2)

研究进展

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歇性跛行；ｍ期：静息疼痛，ＡＢｌ０．４～Ｏ．７，血流量供应低于静息状态时组织代谢的需要；ＩＶ期：肢体坏死或坏疽，ＡＢＩ＜０．４。不能提供组织存活必需的血流量，肢端及皮肤开始出现营养障碍性损害。

对下肢动脉疾病的的诊断还主要依靠下列辅助检查。

２．１踝臂指数（ＡＢＩ）

对下肢动脉疾病诊断的辅

助检查中，其最常用的方法是测量踝臂指数（ＡＢＩ）［４，５１。患者仰卧休息１０ｍｉｎ后，四肢裹以特制双层袖带，采用无创动脉硬化仪同步检测四肢血压，测量足背动脉或胫后动脉与较高一侧肱动脉收缩压之比，正常ＡＢＩ≥１。ＡＣＣ／ＡＨＡ指南（２００６）推荐ＡＢＩ≤Ｏ．９０作为诊断ＰＡＤ的界值标准忙Ｊ。与数字减影血管造影术（ＤＳＡ）比较有良好的相关性，其敏感性达９０％，特异性９９％。ＡＢＩ值０．４１—０．９０时，表明血流轻至中度减少，ＡＢＩ≤Ｏ．４０为血流严重减少，发生静息痛和缺血性坏死的可能性较高∞Ｊ。

鉴于大多数（８２％）下肢动脉粥样硬化患者无临床症状，有间歇性跛行症状的仅有１８％，而ＡＢＩ这一无创技术与有创伤的导管检查结果高度一致（９５％），而且具有成本低、方法简便易行、重复性好等优点，可结合综合危险因素高危人群（６５岁以上老年人、糖尿病、血脂异常、高血压及已患有冠心病或脑卒中患者）进行筛查＂ｑ】。李觉等¨刚为评价ＡＢＩ诊断周围动脉疾病的可靠性，选３８３例患者都接受数字减影血管造影术（ＤＳＡ）检查和ＡＢＩ的测量，进行对比研究，结果示随着下肢动脉狭窄程度的加重，ＡＢＩ值逐渐降低，与“金标准”ＤＳＡ诊断的结果之间具有良好的相关性。

同时ＡＢＩ对于预测心血管事件也有重要意义。流行病学研究表明，ＡＢＩ值异常提示患者存在多发的动脉粥样硬化性疾病，总死亡率和心血管死亡率明显增高。

对于部分糖尿病、高龄及透析治疗的终末期肾病患者，由于血管钙化，ＡＢＩ值异常增高（＞１．３）。可通过测定趾臂指数（ＴＢＩ）诊断下肢动脉疾病，ＴＢＩ＜０．７为诊断阈值，通常较ＡＢＩ更为敏感。２．２节段压力测定

如需对动脉狭窄位置进行无

创定位，则考虑节段压力测定，即在下肢不同水平上放置袖带测量动脉压，采用Ｄｏｐｐｌｅｒ装置检查压力，正常各节段血压不应有压力阶差，并与上肢动脉压比较，比值最低处动脉狭窄可能性较大。

２．３活动平板负荷试验对怀疑下肢动脉疾病，但ＡＢＩ值正常的患者，可考虑行标准平板运动试验，得

万方数据

出下肢运动功能受限的客观证据。同时可通过连续

心电检测观察诱发心肌缺血的诊断信息。在运动后

再次测量ＡＢＩ值，与静息ＡＢＩ值比较，均在正常范围者，应考虑非动脉因素引起的假性跛行。２．４影像学检查

２．４．１

多普勒血管超声：可直接检出血管的狭窄程

度和动脉粥样斑块病变情况。通过监测收缩期血流度峰值、狭窄处邻近段流速峰值比；有无紊流定量检测判断动脉狭窄位置和程度。对诊断髂动脉一胭动脉病变有较高的准确率，但也受肠腔气体、钙化及弥漫性狭窄等因素的影响。

２．４．２核磁共振血管显像（ＭＲＡ）：ＭＲＡ对于明确下肢动脉病变的狭窄程度较为精确，但可能因紊流等因素高估狭窄程度，而安置起搏器、除颤器和动脉瘤金属夹的患者不能安全接受扫描，可以计算机断层扫描血管成像（ＣＴＡ）替代。

２．４．３计算机断层扫描血管成像（ＣＴＡ）：ＣＴＡ对下肢动脉病变的诊断价值较高，但也可能因静脉显影掩盖动脉充盈，易发生漏诊。

２．４．４数字减影血管造影术（ＤＳＡ）：ＤＳＡ是诊断下肢动脉疾病的“金标准”【ｉｏ，ｎｌ。但为有创性，且造影剂对肾功能不全者不利，一般不作为首选，其他检查明确存在病变后，如需要介入治疗血管重建，则再行血管造影检查以明确病变位置和程度。

ＤＳＡ示下肢动脉狭窄≥５０％时诊断为下肢动脉疾病。ＤＳＡ诊断动脉狭窄分级：１级：正常；２级：轻度狭窄（＜３０％）；３级：中度狭窄（３０％一４９％）；４级：次重度狭窄（５０％～６９％）；５级：重度狭窄（７０％～８９％）；６级：完全闭塞（≥９０％）。３下肢动脉疾病的治疗

３．１治疗原则与措施下肢动脉疾病的治疗原则是维持功能，减少或消除症状，防治疾病进展，降低心脑血管事件发生率。治疗措施包括纠正心血管危险因素，运动与康复治疗，跛行的药物治疗、血管成形术、外科手术、溶栓治疗等Ｈ２Ｉ。

３．２纠正心血管危险因素

在下肢动脉疾病综合

治疗中，纠正心血管危险因素是重要的一环，包括戒烟、控制血压、血糖和血脂代谢、饮食和体重控制，以及始量运动¨３‘。与冠心病综合防治目标相同，一般患者血压应降至＜１４０／９０ｍｍＨｇ（１

ｍｍＨｇ＝

０．１３３ｋＰａ），合并糖尿病或慢性肾功不全者＜１３０／

８０

ｍｍＨｇ；所有ＰＡＤ患者均应口服他汀类药物使得

ＬＤＬ－Ｃ≤２．６０

ｍｍｏｌ／Ｌ，对于发生缺血事件的极高危

患者，应用他汀类药物使得ＬＤＬ．Ｃ≤１．８２

ｍｍｏｌ／Ｌ；