周围动脉疾病的诊治进展(3)

研究进展

速蜘医堂瞳堂亟垫！Ｑ笙２旦箍塑鲞筮！翅望Ｍ堕』！坚婴璺！：旦出：垫！Ｑ，！堂：≥２：盟！：！

４３

伴糖尿病的下肢动脉疾病患者应使糖化血红蛋白保持在７％以下，减少微血管并发症的发生，并应进行适当的足部护理，防止皮肤破损和溃疡。

３．３运动与康复治疗运动对间歇性跛行患者康复治疗是必要的，规律行走可提高患者的行走速度、距离和时间，促进侧枝循环，并能减轻每次或每段行走距离的跛行症状。对静息疼痛者，采用抬高床头的斜坡床，以增加下肢血流，减少疼痛。适当足部护理，防止皮肤破损和溃疡。

３．４药物治疗药物治疗对肢体动脉狭窄引起的缺血症状远不如冠心病、心绞痛有效，特别是血管扩张剂，临床上已证明对缺血性肢痛无效。在运动状态下，其狭窄的远端血管扩张使组织的灌注压降低，肌肉运动所产生的组织间的压力甚至超过灌注压，血管扩张剂将加剧这种矛盾，症状不能缓解。３．４．１抗血小板和抗凝药物治疗：当前在ＰＡＤ患者中，主张所有ＡＢＩ＜０．９或更小的患者要求应用阿司匹林或氯吡格雷［１４｜，可减少下肢动脉疾病患者发生心肌梗死和脑卒中的风险，每日口服阿司匹林

７５—３２５

ｍｇ或氯吡格雷７５ｍｇ有利于防止不良事

件发生。ＰＡＤ抗血小板治疗随机试验的荟萃分析¨纠表明小剂量阿司匹林可以使发生血管事件的意外减少２６％。而口服华法林抗凝治疗不能减少下肢动脉疾病患者发生缺血性心血管事件的风险。３．４．２溶栓治疗：尿激酶、链激酶等溶栓药物只对急性血栓性血管闭塞有效，对慢性闭塞无效。３．４．３间歇性跛行的药物治疗：对已发生间歇性踱行的患者，美国ＦＤＡ已批准应用西洛他唑或己酮可可碱¨６｜。西洛他唑是下肢动脉疾病和间歇性跛行患者改善症状和增加行走距离的有效治疗药物，是一种选择性环磷酸腺苷３型磷酸二酯酶抑制剂，具有抑制血小板聚集和血管舒张功能，用法用量：１００ｍｇ，２次／天。己酮可可碱是一种血流变学的调节剂，亦具有抗血小板的作用，用法用量：４００ｍｇ，３次／天，进餐时服用。

丁咯地尔：具有肾上腺素能ｉｘ，、ａ：受体拮抗作用，抑制血管收缩作用，抑制血小板聚集，改善红细

胞变形能力，并有轻度的钙拮抗作用，两项小型的研究显示，丁咯地尔可中度改善患者的步行距离，用法用量：４５０—６００ｍｇ，３次／天。

贝前列素：前列环素ＰＧＩ：衍生物制剂，通过血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺甘酸环化酶，使细胞内ｃＡＭＰ浓度升高，抑制ｃａ２＋流入及

血栓素Ａ：生成等，从而有抗血小板和扩张血管作

万方数据

用，研究显示，对间歇性踱行患者的步行距离有少量

改善，用法用量：４０“ｇ，３影天。

凝血酶抑制剂（阿加曲班）：抑制血小板聚集及血管收缩，可使凝血时间延长，患肢组织氧分压、皮肤温度、深部温度升高，适用于改善四肢溃疡、静息痛及冷感症状。用法用量ｉ

１０

ｍｇ，２次／天，稀释后

静脉滴注２～３ｈ，疗程在４周以内。

前列腺素类药物：前列腺素Ｅ。（前列地尔）可考虑危重期使用７—２８ｄ，能减轻局部缺血引起的疼痛，促进溃疡的愈合，用法用量：４０—６０斗ｇ，１—２

缈天，稀释后静脉滴注；伊洛前列腺：用法用量：

Ｏ．５—２

ｎｇ ｋｇ～ ｍｉｎ～，与６ｈ内静滴，连用１—４

周。

３．４．４其他药物：维生素Ｅ、睾酮的治疗对跛行没

有影响，先前的一项研究包括银杏、盐酸肌醇酯、去纤苷、维拉帕米和精氨酸治疗ＰＡＤ得到一些肯定的结果，但缺乏大规模临床试验的评估。

３．５血管腔内介入术血管腔内介入术以其创伤

小、恢复快、疗效显著的特点，近年来发展迅猛。国际专家共识委员会一致建议下肢动脉闭塞首选介入治疗。对于跨大西洋学会分型（ＴＡＳＣ）Ａ型的髂和股动脉病变介人治疗有明显疗效，尤其是髂总和髂外动脉病变，覆盖支架治疗应为首选。腔内治疗髂动脉狭窄５年通畅率可达７０％一８０％［１７ｊ。

此外，激光、消融、内照射、冷冻等介入治疗新技术逐渐应用在下肢动脉疾病的治疗中。

介入治疗胴动脉以远的病变远期通畅率更低，但在挽救肢体、降低截肢率方面仍有一定的意义。目前药物洗脱支架治疗下肢动脉疾病的疗效仍无明确结论，有待于进一步观察。３．６外科手术

间歇性跛行患者一般不需要外科

手术治疗。对于药物治疗、康复治疗等措施无明显改善者可考虑介入治疗。对于血管解剖不适合介入

治疗的患者再考虑自体静脉旁路移植术。

３．７严重肢体缺血的处理对于已经发生严重肢体缺血者应考虑介入或外科手术血管重建。经导管的动脉内溶栓可用于治疗由急性动脉闭塞所致的肢

体急性缺血，静脉应用溶栓药物的效果较差，副作用大，已经被经导管的动脉内局部溶栓治疗所替代。

有严重肢体缺血、皮肤溃疡或有肢体感染者，应立即开始全身抗生素治疗。介入、外科治疗或两者联合治疗对发生严重肢体缺血患者进行血管成形术为首选，但不适用于血流灌注严重减少（ＡＢＩ＜０。４）但无临床症状的患者在慢性肢体缺血终末期，出现危及