护理文书书写中存在的法律责任问题

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护理文书书写中存在的 法律责任问题

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医疗文件反映了病人及治疗的全过程， 是临床医疗原始文字记录，是法律证明 文件，发生医疗纠纷，在调查过程中要 依靠其中的记载，以判断是非。护理文 书反映了护士在观察，诊疗护理病人过 程 中的执业行为，以及扩理工作质量具 体化的记录，是衡量护士工作责任心、 技术水平和工作好坏的依据。在评价病 人在住院期间有医疗争议时，护理文书 有重要的举证作用。在《医疗事故处理

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条例》中规定，病人有权复印或者复制 医嘱单，护理记录等相关资料。因此， 护理文书书写质量和法律责任越发显得 重要。 资料与方法 1、一般资料：选取2004年6月在内、外、 儿科等11个病区的护理文书110份，其中 内科50份，外科35份，儿科25份 2、方法：以体温单、长期和临时医嘱单，

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长期医嘱执行单，一般护理记录单，危 重病人护理记录单为检查重点。根据 《护理书写规范》有关规定作为检查的 标准。 结果 护理文件书写格式正确、无涂改、字迹 清楚，95份；格式欠正确7份，字迹有涂 改8份，字迹欠清楚5份，其中病情评估 欠真实18份，各项客观数据记录不准确

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5份，不及时6份，护理措施记录欠工整 12份，缺乏护理效果动态评价28份。 潜在的法律责任问题 1、字迹欠清楚，有涂改。在医疗事件有 争议时，存在着举证不力的缺陷，与之 相关的法律解释是护士工作责任心不强， 院方文书缺乏真实性等。 2、病情评估欠真实 由于医护人员沟通少，医生和护士的

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记录出现明显差异，护理记录中以病情 描述与医生的病程记录的不一致；抢救 措施、用药、死亡时间也会有不一致。 这是潜在发生医疗事故争议时举证不力 的关键法律责任问题。 3、客观数据漏记 如长期医嘱执行单签名，有漏签，少签， 多签，护理记录中也有客观数据记录错 误的。如西地立0.2mg写成0.2,危重病人

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有时未按要求漏记录生命体征。这些都 明显存在着法律责任的相关性。 4、医嘱开出的时间与护士执行医嘱时间 不符。 医嘱是护士对病人实施治疗的法律依据， 有时医生疏忽将医嘱时间开错，护士忽 视了校对医嘱开出的具体时间，或是医 生开好医嘱后，但未及时给予护士执行， 护士执行时间与医嘱时间相隔过长。这 就潜伏了一个延误抢救和治疗不及时的

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法律责任。 5、护理记录“五性”缺陷 护理记录“五性”,即护理记录的客观 性、真实性、准确性、及时性和完整性。 护理文书记载了对病人治疗、护理及抢 救的全部过程，是重要的法律依据。而 有的护士记

录重点的护理内容没有在护 理记录中反映，或记录针对性不强，内 容不连贯未能动态反映病人的病情，治 疗

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和护理效果，在抢救危重病人时因繁忙 或疏忽而未能及时记录，就有延误患者 抢救和治疗的嫌疑，总之护理记录“五 性”中任何一项记录不全，如遇医疗纠 纷时是必纠的法律责任。 对策 1、提高法律意识，履行法律义务。护理 文书实际上是最重要的法律性文件，是 在处理医疗纠纷、医疗保障等事项中不

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可缺少的重要原始依据，具有民法、刑 法等法律证据意义。由于护理文书的多 种法学意义确立了其严肃性、真实性和 科学性，故在一定程度上护理文书的书 写规范是履行法律义务而不是简单的完 成任务。 2、重视护理书写的法律认知，提高护理 书写的自我保护意识。护理文书存在潜 在法律责任问题都是由于护士书与不规 范造成的。因护理记录的缺陷，将使

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护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免 的法律责任；护理人员尚未充分认识其 重要作用，对护理记录的重新抄写、拆 装及内容的增减看作是个人行为而持自 由态度，从而破坏了护理记录的凭据作 用。因此，要加强法制教育，增强法律 意识，树立医疗纠纷重在防范的观念。 3、加强护理文书各坏节的质量监控，提 高护理文书书写的质量。(1)个人自查。 按照护理文书规范自己检查，每完成一 项护理文书后应检查核对1遍，保证每班、

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每人无误。(2)科室质控。发挥科室质 控员的一级质控作用，每天检查急、危、 重症病人的护理记录和出科病历的质量， 发现问题及时纠正并告知责任人，最大 限度地把不安全因素控制在科室内，保 证归档护理文书的质量。(3)加强护理 部三级质控的指导作用。护理部按计划 组织相关护士长不定期对现有护理病历 和归档病例中 的危重病人护理记录、死 亡病历记录进行检查，对存在问题记录

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在案，将不属于共性问题向所在科室的 护士长或责任人指出，督促其及时改正， 对共性问题则利用1次/月的护理业务学习 进行讲解、纠正，提高护理文书的书写 质量。 4、加强规范培训，规范护理文书 …… 此处隐藏：583字，全部文档内容请下载后查看。喜欢就下载吧 ……