急诊留观病历质量评价标准

急诊留观病历质量评价标准检查内容 应得分 评价标准 病历首页 2 缺项或错填每处扣0.2分。 一般项目 2 缺一项扣0.5分。 1.不规范扣2分。 主诉 5 2.不能导致第一诊断不得分。 1.现病史记录与主诉不一致扣5分，内容缺乏条理性扣2分， 每缺一要项扣1分，未记录伴随症状扣2分。 病史 12 2.遗漏重要既往病史、个人史和过敏史等记录扣2分。 3.记录错误不得分。 1.遗漏重要体征、相关阴性体征，每处扣1分。 体格检查 10 2.体征记录错误每处扣2分。 3.缺乏条理性扣1分。 1.有检查结果而未记录，每缺一项扣1分。 辅助检查 2 2.记录错误不得分。 1.诊断不规范，扣5分。 诊断 8 2.修正、补充诊断不及时记录扣2分，未阐明依据扣2分。 3.诊断错误，不得分。 1.格式不规范，每处扣2分。 2.诊疗措施欠详细，扣2分。 治疗意见 30 3.不符合病情，扣5分。 4.内容错误扣10分。 5.记录缺项，每缺一项扣1分。 1.签名潦草，扣1分。 医师签名 4 2.实习、试用期医务人员书写的病历无带教医师加签名扣2分。 1.记录格式不规范，内容不完整，每处扣5分。 2.留观期间病情变化记录不全面，扣5分。 一般性 30 3.诊疗措施不具体，扣3分。 病程记录 4.实施中医治疗无四诊内容，扣5分。 5.辨证论治有误，扣5分。 1.记录格式不规范，内容不完整，每处扣5分。 2.抢救记录、手术记录单、特殊检查(治疗)知情同意书，死亡记录 其他记录 10 等，每缺一项扣10分。 3.留观患者离院时，未记录其离院时病情、去向及随诊要求扣10分。 4.属自动离院者，缺患者或家属签字，扣10分。说明：

实得分

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