第十三节 老年病病历(3)

各科病历示范\第一章 病案输写

生于原籍，1936年参军，曾到陕西、江苏、东北，1955年定居上海，无血吸虫疫水接触史。28岁结婚，妻健，生育三男二女。吸烟史40年，每日20支，5年前已戒烟。偶尔少量黄酒。

父母早亡，死因不明，有兄弟各一人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。否认家族中有遗传病史。子女5人均健。

体格检查体温38.5℃，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位18.7/8.0kPa(140/60mm Hg)，立位17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高167cm,体重70kg。发育正常，营养良好，自动体位，急病面容，神清合作，无明显发绀。全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节，无肝掌。未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头颅无畸形，头发花白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明、见老年环，双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在，双侧晶状体混浊，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力稍减退，鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。唇红，口腔粘膜无溃疡、无糜烂，全口义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。

颈对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓轻度桶状，肋间隙增宽不明显，双侧乳房对称。呼吸动度及语颤对称性减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音，两肺呼气稍延长，呼吸音稍低，闻及散在干鸣音，肩胛下区有湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内处，心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤，心浊音界于左锁骨中线内，心率104/min，律齐，S1稍低，A2＞P2，A2亢进呈金属调，心尖及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩，早、中期吹风样杂音，不传导，无心包摩擦音。

腹平坦、腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹软，腹壁脂肪厚，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝上界6肋间。肋下1cm，剑突下4cm，质软，边缘钝，无结节、压痛及叩击痛，肝颈静脉回流征阴性；脾肾未扪及，无叩击痛；腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常，未闻及气过水声。脊柱无畸形及活动障碍，棘突无叩击痛。

肛门无肛裂及外痔。指检前列腺饱满，中央沟消失，直肠无肿块，指套无染血；龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌物，阴囊无水肿，睾丸及附睾无结节及触痛。

四肢关节无红肿及运动障碍，下肢不肿，无杵状指、趾，无奇脉、交替脉，双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。双手闭目平伸有较粗大震颤，指鼻试验欠稳准，跟膝试验不稳，步态正常，关节觉、震动觉、皮肤定位觉存在。肱二头肌腱、三头肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常；霍夫曼征、巴淋斯奇征阴性。

检验及其他检查血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4.5×1012/L，白细胞计数11×109/ L，中性82%，淋巴18%。

X线胸透：两肺透亮度增加，纹理增粗，主动脉弓较突出，心脏各房室无明显增大。

心电图：窦性心动过速，电轴左偏，TI。aVL、V5、V6低平。

各科病历示范\第一章 病案输写

入院病历

主诉慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天；发作性胸骨后闷痛1年余。

现病史自1975年起，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘调，量少，偶有发热、痰量增多，并转成黄色脓性痰时，服“复方新诺明、竹沥油”等药有效，无气急、咯血及盗汗等症状。咳嗽不影响睡眠，每次发作持续数月。1979年后逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，持续往往在3个月以上，天气转暖时症状渐缓解。偶伴胸闷、气短，无足肿。曾加服“氨茶碱”等药。近2年天暖时也时有咳嗽。昨日上午因洗澡受凉，下午咳嗽加剧，伴畏寒，夜起发热，有头痛，自服“速效感冒片”一片，1小时后出汗热退，夜间睡眠可。今下午又发热，达38.6℃，痰量增多呈黄色，伴胸闷、气短，故来我院门诊。近来食欲差，大便二天未解，尿色黄，尿量正常。

去年2月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛，伴心慌、冷汗，无放射痛，倚墙休息约10分钟后缓解。曾去某医院急诊，心电图示“频发房性早搏，ST I、aVL、V4～6水平下移0.1mV”。经用“异搏定、麝香保心丸”等药，早搏减少，但以后在上二楼、行走稍快或连续行走500m 以上时，仍有胸闷发作，每周2～3次，含“硝酸甘油片”1～3分钟可缓解。近2～3月仅偶有发作，均在上2～3层楼时伴气短。曾查血脂；胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2. 26mmol/L(200mg)，平时血压在17.3～20/8～10.7kPa(130～150/60～80mmHg)，否认高血压