第十三节 老年病病历(5)

各科病历示范\第一章 病案输写

皮肤色泽正常，无黄染及发绀，弹性稍差，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节，左小腿腓侧有疤痕2×3cm2，无红肿及压痛。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑低垂、松驰、无浮肿。眼球无突出，运动自如。结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，见老年环。双侧瞳孔等大同圆，直径0.3 cm，对光反应良好，双侧晶体状轻度混浊，视力粗测正常。

耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，双侧见耳垂纹，听力尚可。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。鼻窦无压痛。

口腔：口唇无明显发绀，无皲裂。全口义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔薄白，伸舌居中。口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。悬雍垂居中。

颈部柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。

胸部胸廓前后径增大，轻度桶状，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。

肺脏视诊呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度2c m。

听诊两肺呼吸音较弱，呼气轻度延长，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有中等湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏视诊心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。

叩诊心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线9cm。

各科病历示范\第一章 病案输写

听诊心率104/min，律齐，第1心音尚有力，A2＞P2,A2亢进呈金属调。心尖部及肺动脉瓣区可闻及

Ⅱ级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，无心包摩擦音。

腹部视诊腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。

触诊腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝下缘在肋下1cm，剑突下4cm，质软，

边缘钝，表面光滑，无结节及压痛。脾、胆囊未触及。肝颈静脉回流征阴性。

叩诊肝浊音上界在右锁骨中线第6肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。

听诊肠鸣音存在，不亢进，无气过水声及血管杂音。

外生殖器及肛门龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌，阴囊无水肿及皲裂，睾丸及附睾无结节及压痛。肛门无肛裂及外痔，直肠指诊前列腺饱满，中央沟消失，未扪及包块，指套无染血。

脊柱及四柱脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、

桡动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在，双手闭目平伸见粗大颤抖。表情自然，步态正常。指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验、闭目难立（Romberg）征均阴性。

肱二头肌腱、肱三头肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。

检验及特殊检查

血常规：血红蛋白123g/L，白细胞计数11×109/L，中性82%，淋巴18%。

尿、粪常规：阴性。

X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹增粗，紊乱呈索条状。

心电图：窦性心动过度，电轴左偏，T I、aVL、V5、V6低平。

小结

患者男性，72岁，慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天。有发作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。体检：T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8. 0kPa(140/60mmHg)。自动体位，急性病容，神清，合作，无气促发绀。晶状体轻度混浊，有耳垂纹，全口义齿。颈静脉无怒张，胸廓前后径增大，叩诊反响增强，呼气轻度延长，有散在干鸣音，肩胛下区有湿罗音，心尖部及肺动脉瓣区闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，柔和，不传导，A2＞P2。肝上界在第6肋间，肋下