第十三节 老年病病历(6)

各科病历示范\第一章 病案输写

1cm质软，无触痛，肝颈静脉返流征阴性。前列腺饱满。闭目双手平伸见粗大震颤，下肢不肿，神经反射正常。血常规：血红蛋白123g/L，红细胞4.5×1012/L，白细胞11×109/L，中性82%，淋巴18%。X线胸透：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈索条状。心电图：窦性心动过速，电轴左偏，T I、aVL、V5、V6低平。

诊断讨论及诊疗计划

患者男性，72岁，因慢性咳嗽、咯痰16年，加重伴发热2天，经门诊于1991-10-10，16:30收容入院。

（一）诊断讨论

1.慢性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺气肿患者老年男性，慢性咳嗽、咯痰反复发作16年，19 85年以来每年发作在3月以上，胸廓前后径增宽，叩诊呈过清音，呼气延长，两肺有散在干罗音，肺底有湿罗音，X线胸透肺纹理增粗，肺透亮度增加，故慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿诊断成立。无右心室肥大及右心衰竭的体征和心电图，X线表现，故慢性肺原性心脏病诊断依据尚不足。此次入院前2天受凉后畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重，痰为黄色、脓性，两肺有干湿罗音，且血白细胞计数及中性粒细胞增加，

均提示慢性支气管炎有急性发作、感染加重的可能。

2.冠心病活动时作性胸骨后闷痛1年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，心电图曾有ST I、aVL、V4～6水平下移，现T I、aVL、V5，V6仍较低平，有高血脂、糖尿病易患因素存在，根据其诱发因素、发作特点，考虑心绞痛，

且属劳累性、稳定型。

3．糖尿病胰岛功能随年龄增大而逐渐降低，所以老年人糖尿病的发病率是增高的。本患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状，但空腹血糖7.2mmol/L(130mg/dl)。糖耐量试验阳性，应诊断糖尿病。

由于病情较轻，仅用饮食疗法可望控制。

4.患者60岁以后尿流不畅，排尿不尽，前列腺指检饱满，中央沟消失，无触痛，因而良性前列腺增生

诊断成立。