2011年糖尿病指南(5)

l 一旦儿童达到10岁，且糖尿病病程业已5年，应该每年筛查微量白蛋白尿，取随机时间点的尿样，计算白蛋白与肌苷的比值（ACR）。（E） l 追加测定2次非同日尿样本，如ACR均升高，应该应用ACEI治疗。逐渐加量，尽可能使白蛋白排泄率达到正常。（E）

高血压

l 正常高值血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）的治疗应包括饮食干预、运动、控制体重和增加体力活动。如果生活方式干预3～6个月血压仍不达标，应该考虑药物治疗。（E）

l 高血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数或持续>130/80 mmHg）一旦确诊，应该立即开始药物治疗。（E） l ACEI类药物应该是治疗高血压的首选药物，由于其潜在的致畸副作用，应进行适当的生殖咨询。（E）

l 控制目标值是血压持续<130/80 mmHg，或低于同年龄、性别、身高组的第90个百分位数。（E）

血脂异常

筛查

l 所有＞2岁的儿童在诊断糖尿病后，如果符合以下条件之一，应该在血糖得到控制后立即检查空腹血脂谱：1）高胆固醇血症家族史（总胆固醇＞240 mg/dl）；2）家族在55岁前出现心血管事件；3）家族史不明。如果不必担心家族史，应青春期（10岁）后开始进行首次血脂筛查。所有患糖尿病的儿童在青春期或青春期后都应在确诊时进行空腹血脂筛查测定（血糖控制好以后）。（E）

l 如果血脂不正常，均应该每年监测血脂。如LDL胆固醇值在可接受的危险水平以内<2.6 mmol/l，应该每5年复查血脂谱。（E）

治疗

l 启动治疗应该包括优化血糖控制和根据AHA饮食步骤Ⅱ实施医学营养治疗，目标是降低饮食中饱和脂肪含量。（E）

l 对于10岁以上的儿童患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，LDL-C＞160 mg/dl（4.1 mmol/l）， 或LDL-C ＞3.4 mmol/l且伴一个以上的心血管病（CVD）危险因素，应该加用他汀类药物。（E）

l 治疗目标是LDL-C<2.6 mmol/l。（E）

视网膜病变

l 儿童≥10岁且患糖尿病3～5年，应该进行首次眼科检查。（E）

l 首次检查后，一般建议每年进行常规随访。按照眼科医师的建议，可以减少检查次数。（E）

乳糜泻

l 1型糖尿病的儿童血清IgA水平正常者，在诊断糖尿病之后应该尽早检查组织型谷氨酰胺转移酶类或抗肌内膜抗体以筛查乳糜泻。（E）

l 如出现生长发育停滞、体重不增或下降、腹泻、肠胃胀气、腹痛或吸收不良症状或儿童频发不能解释的低血糖或血糖控制不良时，应该复查。（E） l 抗体阳性的儿童应该转诊给胃肠病学专家进行内窥镜和活检评估。（E）

l 活检确诊乳糜泻的儿童应该咨询擅长糖尿病和乳糜泻的营养师，安排无麸质饮食。（E）

甲状腺功能减退症

l 1型糖尿病患儿在确诊后即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。（E）

l 代谢控制正常后应检测TSH浓度。如果TSH水平正常则每1~2年复查一次。如果患者有甲状腺功能异常的症状、甲状腺增大或生长发育速度异常，随时复查。

孕前治疗

l 准备怀孕的患者应尽可能将A1C控制到接近正常（<7%）。（B）

l 从青春期开始，所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。（C）

l 计划怀孕的糖尿病妇女，应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及CVD的评估，如果有治疗指征应该予以治疗。（E）

l 孕前应评估患者所用药物，因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的，包括他汀类、ACEI类、ARB类药物和大多数非胰岛素降糖药。（E）

l 由于许多妇女可能是意外怀孕，在所有育龄妇女考虑怀孕所禁忌的药物潜在的风险和受益，并告知用这些药物的患者。（E）

老年人

l 对于活动自如、无认知障碍、预期能够长期生存的患者，应该选择年纪较轻的成人糖尿病治疗目标。（E）

l 老年糖尿病患者血糖控制目标不需如上述那么严格，但是所有老年患者都应避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症。（E）

l 老年患者的其他心血管风险因素应该根据患者实际情况及处理后的利弊考虑治疗。对于所有患者都应该及时积极治疗高血压。调节血脂和阿司匹林治疗在预期寿命长于一级和二级预防试验的患者中，或许有益。（E）

l 老年患者进行糖尿病并发症筛查应该注意个体化原则，特别应该注意那些引起功能障碍的并发症。（E）

住院糖尿病患者的治疗

● 所有住院的糖尿病患者都应建立明确的病历档案。（E）

● 所有糖尿病住院患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知所有治疗团队成员。（E）

l 住院患者血糖控制目标：

n 危重患者：血糖持续高于10 mmol/l的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.8～10.0 mmol/l之间。（A）

n 更严格的目标，如6.1～7.8 mmol/l对某些患者可能是合适的，只要在无显着低血糖的前提下能达到这一目标。

n 重症患者需要静脉点滴胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险。（E）

n 非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应<7.8 mmol/l，随机血糖<10.0 mmol/l范围，应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重伴发病的患者，应放宽血糖目标。（E）

l 按时皮下注射胰岛素，包括基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素是非危重患者达到和维持血糖控制的首选方法。（C）建议除预设基础和餐前剂量外，用校正剂量或“追加”胰岛素来纠正餐前高血糖。（E）