2011-公立医院补偿机制改革的国际经验与启示(2)

1.1.1 财政补偿模式。财政补偿模式是指政府财政几乎全部承担公立医院的开支，患者不付费或者付少量费用。在这种模式里，公立医院的资金来源于政府的税收，补偿方式传统上是按类目预算制（line-item budget），卫生部门根据公立医院历年的医疗费用，以及所辖范围的人口数等指标分配资金。公立医院是作为政府的福利性机构提供医疗服务，医务人员一般为政府雇员。如按经济合作与发展组织（Organization for Economic Co-operation and Development， OECD)统计，英国公立医院85%以上的开支由政府承担，政府的医疗费用由卫生和社会保障部根据各地区人口总数，并兼顾老年人、儿童、女性、精神障碍者所占比重统一向下分配。医疗费用的75％用于支付各类医务人员的工资，25％用于药品、基建、设备更新和管理费[4]。

这种补偿模式的优点，一是有利于控制医疗费用。由于补偿资金来自于财政预算，额度有限制，对公立医院的开支有约束作用。另外，传统上这种补偿模式一般采用预算的支付方

表1 欧盟国家公立医院主要筹资渠道[8]

式，对于医院提供服务的刺激作用较弱，不会造成费用的快速上涨。二是有利于基本医疗服务提供的公平性和可及性。这种补偿机制使患者免费或付少量费用，就能够利用服务，并不因自身经济状况而影响基本医疗服务的获得性，因而有较好的公平性和可及性。不足之处在于效率不高，对医疗机构和医务人员提供服务的激励作用较弱，如英国国民卫生体制出现就诊和手术的排队现象。

1.1.2 双重补偿模式。双重补偿模式是指公立医院的一部分开支，通常是基建、设备等固定成本由政府财政补偿，一般的运营成本由医疗保险机构支付，患者根据补偿比例自付一部分费用。在社会医疗保险体制和商业医疗保险体制的国家及地区，公立医院基本上是采取这种补偿机制。补偿来源主要是政府财政和医疗保险基金，公立医院的长期投入成本，即固定成本（如基建、设备、人员工资等）和社会功能成本（如公共卫生、科研教育、社会救助等），通常可从政府公共财政得到补偿。经常性运营成本，即变动成本，一般由患者自付费或医

疗保险基金补偿。如德国公立医院主要采用“双重补偿”的模式，即医院的固定成本和运营成本各有其补偿来源。医院的长期投入成本如建筑、设备等固定成本分别由联邦政府和州政府各负担50%，医院的日常管理及经营开支由疾病基金会补偿[5]。医院的日常开支主要包括医疗器械成本、人事管理成本以及大型固定资产的修理费等。在支付方式上，这种补偿模式传统上往往采用按项目付费的方式，对医疗机构及医务人员提供服务有较强的激励作用。同时医疗保险机构一般采用签订合同的方式，购买公立医院的服务，也刺激了医院之间的竞争。因而这种模式在费用水平上往往高于财政补偿模式。

这种补偿范围的划分是由公立医院提供服务的产品性质决定的。在大多数国家及地区，政府为了保证民众公平地获得健康的权利，而将公立医院的功能定位为提供基本医疗服务，因而公立医院提供的产品带有准公共品性质，拥有正外部性，同时又是以个人服务产品的形式出现[6]。这种既是个人服务活动，又是公共福利的特

来源：Financing and planning of public and private not-for-profit hospitals in the European Union

表2 公立医院支付方式特点

中国医院.2011年7月第15卷第7期 ·17·