2011-公立医院补偿机制改革的国际经验与启示(3)

点使得公立医院的筹资多元化成为可能。而在医疗服务成本中，基础设施等固定成本的使用具有较强的正外部性，即公立医院设施和设备的改善以及人员素质的提高的受益对象是整个人群，个人的使用并不会妨碍其他人受益。因此，在国际上，公立医院这部分成本往往由政府财政直接负担。

该补偿模式的优点在于医院有比较强的动力提供服务和改善质量，患者比较愿意为了健康支付保险费用，并且有支付能力的患者能够得到更好的服务。不足之处在于，由于采用具有较强激励作用的支付方式和提供者之间的竞争，医疗费用支出水平较高，患者之间有无保险和支付能力高低会影响到他们对基本医疗服务利用的公平性和可及性。

表3 OECD国家不同筹资类型医院支付方式（2000年之后）[11]

付方式包括按类目预算、按项目支付、总额预算、按病例支付、按住院床日支付和按人头支付[9]。前两者是事后支付，属于后付制支付方式；后四者是事前支付，属于预付制支付方式。支付方式在补偿机制中起到资源流动阀门的作用。通过选择不同的支付方式可以对公立医院产生不同的激励和制约机制，影响医务人员的行为，从而影响医疗费用支出水平与增长速度、临床治疗的决策、医疗服务的质量及医疗服务提供的效率。但是任何一种支付方式都不免有其局限性，或者由支付方承担经济风险而忽视供方的行为制约，或者将经济风险转嫁供方而忽略其风险承受能力，所以联合应用多种支付方式，可以弥补每种方式自身的不足，同时又发挥其各自优势。表2显示的是这六种支付方式的定义和特点[10]。

财政补偿模式传统采用的按类目预算制支付方式，对医院各方面的激励作用均比较弱，并且使机构没有动力主动节约成本。而以医疗保险制度筹资为主的国家及地区采用的按项目付费支付方式则容易造成对提供服务的过度刺激，更不利于医疗成本的控制。因此，支付方式改革是近年来公立医院补偿机制改革的主要内容，但是，两种补偿模式采用的改革方式不尽相同。财政补偿模式国家及地区

往往倾向采用总额预算制，而以医疗保险筹资为主的国家及地区则较多采用按疾病诊断相关组付费（Diagnosis Related Groups，DRGs）。这种差异与两种不同模式国家及地区原有的制度基础有关系。社会医疗保险体制国家的支付制度往往比税收筹资体制国家的更有力度。见表3。

1.2.3 公立医院实行医药分开，严格控制药品价格。在大多数国家及地区，公立医院实行医药分业，门诊不设药房，患者凭处方到药店购药，住院部设有药房以保证住院患者用药。政府对药价严格控制，药品收入不是医院收入的主要来源，一般只占10%～20%[12]。波兰实行医药分开管理，公立医院只对住院患者提供药品，门诊不售药品，患者凭处方到药店去购药，药品费只占医药费的20%。国家对药品价格实行严格的管理制度，国产药品由药厂依据成本核定一个基准价，再由卫生部核定最高、最低限价，不同品种、价格的药品补贴的比例不同，超出补贴范围的药品费用由患者自付[13]。俄罗斯实行医药分离，医生仅有给患者开具处方的权利，患者凭处方可到药店购药[14]，医疗保险基金通过资金补偿，对1000多种常用药品实行免费。我国台湾地区在1998年推动公立医院医药分离改革，规定医师仅有处方权。药物治疗

1.2 公立医院补偿机制改革的主要特点

1.2.1 补偿渠道日益多元化。国际上公立医院补偿渠道的改革趋势是逐渐向多元化发展。在大多数国家及地区，包括发展中国家和发达国家，公共筹资（包括各级政府预算拨款以及社会保险基金）是公立医院成本补偿的主要来源之一，在部分国家甚至是最主要的筹资来源。如在国民卫生服务体制国家公共筹资对公立医院的补偿最多达85％，社会医疗保险体制国家在27％左右，在采取商业医疗保险制度的美国，公共筹资的比例将近60％[7]。但是随着公立医院自主权的扩大，其筹资的渠道不断增多（见表1）。除了表1所展示的筹资渠道外，在各国及地区，慈善捐赠也逐渐成为较为常见的筹资来源。慈善捐赠通常用来购买设备和支持医院的基础建设，但这部分资金来源存在不确定性，有较大的偶然性。

1.2.2 根据不同的补偿渠道，采取多种补偿方式。补偿方式即支付方式（payment）。常用的针对机构的支

·18· Chinese Hospitals,July.2011,Vol.15,No.7