磁共振技术评价头颈部肿瘤放疗后涎腺功能的应(2)

研究进展

欧丹，等.　磁共振技术评价头颈部肿瘤放疗后涎腺功能的应用及进展

涎腺（腮腺、下颌下腺和舌下腺）和小涎腺组成。每个大涎腺都开口于口腔排泌涎液的主导管。小涎腺广泛散布于口腔内黏膜，它们通过黏膜内的腺泡直接排泌涎液。涎液的主要功能是作为消化液，其他作用包括湿润口腔、杀菌清洁、作为预防蛀牙的缓冲剂等。下颌下腺是以浆液性为主的混合性腺体，静息时约70%的涎液来自下颌下腺，同时这部分“静息涎液”也起着湿润口腔和预防感染的作用。腮腺是纯浆液性腺体，分泌诸如淀粉酶等的消化酶，在味觉刺激下，大约60%的涎液是由腮腺产生的。舌下腺是以黏液性为主的混合性腺体，帮助软化食物和保护黏膜［10-12］。

　　很多研究都对放疗后涎腺损伤的机制做了阐述［13］，认为口干症状的出现和唾液量的减少、唾液pH值下降、唾液电解质及免疫球蛋白的改变相关［14］。组织学研究表明涎腺腺泡和导管系统的破坏是引起涎腺功能损害的主要原因［15］。涎腺浆液腺细胞被认为是涎腺放射损伤的靶细胞。腮腺较颌下腺对放疗更为敏感。早期研究显示涎腺细胞照射后中性粒细胞于单次剂量2.0 Gy照射后24 h可见，48 h遍布浸润，72 h后许多腺泡细胞皱缩、脱颗粒、细胞质均质红染、染色质边集，细胞质颗粒空泡成群分布，胞核浓染，可见多种异常核型，包括核固缩、核碎裂和核边缘空白等［16］。目前绝大部分学者认同涎腺损伤是由于放疗导致细胞凋亡。Nagler等［17］的研究认为可能由于是放射引起铜和铁离子起了催化氧化还原作用促进自由基反应导致细胞死亡。染色体对放射敏感，细胞内各种重要酶系统更是，如呼吸链极易受自由基损伤。鉴于酶的易损性及酶促反应的高效性，推测早期涎液减少，主要是由酶系破坏，其次是由细胞坏死、凋亡造成的［18］。另有学者认为照射后涎腺细胞膜的失调紊乱是导致细胞凋亡的主要原因［19-20 ］。导管对射线的耐受性较腺体好，放疗期间涎腺主导管水肿性狭窄进行性加重，从而导致伴有排泌障碍的急性涎腺炎症状［11］。鼻咽癌患者放疗后半年导管数目相对增多，管腔变形，分泌型导管有增生趋向。导管重吸收功能下降，而其中对钾重吸收影响较小，故钾相对分泌增多，这可能是口腔内咸味的成因［18］。

　　有分析显示，早在患者常规放疗2次后就出现口干症状，提示照射早期由于腺泡细胞发生凋亡而数量急剧减少，分泌功能迅速下降，导致在放疗初期患者就明显出现口干。涎腺细胞有丝分裂活动较少，但能受适当刺激激发而产生分裂，闰管干细胞分化成腺泡细胞［16］。动物实验提示尽管腮腺组织接受大分割剂量及较高的总剂量照射(6 Gy或9 Gy/次，1次/d，连续照射5 d)，但仍可观察到腮腺腺泡细胞保留有增殖能力［21］。

　　放疗所致涎腺功能降低是剂量和体积依从性的。随着涎腺受照剂量和体积的增加，损伤进行性加重，并最终导致不可逆的改变。虽然对头颈部肿瘤腮腺的三维放射剂量分布与腮腺功能之间的关系相继有研究报道，但剂量－体积－功能之间的关系目前仍未十分明确。目前有研究认为26~35 Gy是涎腺受损的临界剂量，35~50 Gy腺体功能低下尚可恢复，>50 Gy将导致不可逆的损伤［22-23］。50%的腮腺体积平均受照射量不超过35 Gy，则患者放疗后口干程度同样减轻［24］。Yorke等［25］认为腮腺由多个平行功能亚单位组成，如果足够数量的这些功能亚单位发生损伤，就会出现口干症状。

2　常用涎腺功能客观评价方法　涎腺功能障碍状态评价的一个重要方面是患者个体的主观评价［26］。而以往常用的客观检测方法包括测定涎液流量率、pH值及涎液成分（如钾、钠、蛋白质及淀粉酶）变化、涎腺X线造影以及99mTc核素显像定量测定法等［22］，但上述检测手段都有一定的不足。如测定唾液流量率、pH值、唾液成分变化等，操作繁琐，且由于放疗后患者涎液量分泌减少，收集困难，结果欠准确，存在相对较大的测量误差［27］。传统的涎腺X线造影和99mTc清除率测定法目前是客观评价涎腺功能的主要方法，前者能提供详细的形态学信息，但此方法需行涎管逆行插管，是一种具有侵袭性及逆行性的检查方法，有创且操作难度大，易出现插管困难及插管后的并发症（如涎管破裂），患者可能出现唾液腺急性感染、造影剂过敏、导管管径小或无法忍受注射疼痛而导致造影失败，操作者需要有丰富的经验才能得到相对满意的插管成功率，且X线造影难以检查受感染腺体或导管闭塞平面以上部位。此外，逆行性注入造影剂后人为扩张导管系统，一定程度上影响了结果的真实性。而核素99mTc清除率测定法的机理是利用了正常唾液腺的间叶导管上皮细胞可将血液中的高锝