1625份归档病案存在的缺陷分析与干预措施(2)

质量控制管理

表2 手术科室病案得分

科室普通外科骨科妇产科眼科泌尿科五官科脑外科传染科胸外科口腔科肛肠科合计

检查数/份

2441371359873644630423336941

甲级病案份数2341301219569624028423133870

构成比/%

95.994.989.696.994.596.987.093.3100.093.991.294.6

份数

107143426202351

乙级病案

构成比/%

4.15.110.43.15.53.113.06.70.06.18.35.4

平均分91.92.91.93.92.92.91.93.92.92.91.92.

95

3139045541450769599418

最高分96.96.95.96.95.95.95.95.95.95.95.96.000550505555

最低分86.85.87.88.86.86.87.88.90.88.86.85.

055555500055

2.2 病案缺陷统计分析

按手术科室或非手术科室分别统计病案各项得分,两类科室总体得分率无明显差别(u=0.945,P>0.05),见表3。

表3 1625份归档病案的项目缺陷

项目病案首页入院记录病程记录治疗合理性诊断正确性书写基本要求合计

手术科室实得应得得分率分分/%1.4431.3435.6014.391.907.4592.12

2343915

28100

72.0092.1791.2895.9395.0093.0092.12

非手术科室

实得应得得分率分分/%1.3931.5636.0214.481.927.4792.84

234391528100

69.5092.2892.3596.5396.0093.3792.84

出院记录不规范:记录格式不规范;缺入院时阳性体征及重要阴性体征记录;缺主要的诊治经过;缺治疗效果及病情转归评价;缺出院医嘱及复诊时间。

书写的基本要求:病案书写涂改问题突出,有刮、粘、涂等掩盖原有字迹;语言描述不精练、词语间逻辑性差;化验单及检查报告单缺失现象。3 对策与干预措施

3.1 加强法制教育,强化医务人员的法律意识,定期学习 医疗事故处理条例 及相关的法律、法规、规章制度,提高医师的责任心和职业道德心,并使其增加风险和自我保护意识,依法行医,重视病案质量,以减少因病案质量引起的医疗纠纷。3.2 加强病案书写能力的培训,严格按照 病案书写规范 及 浙江省住院病案质量评分表 规范病案书写,对实习生、进修生、新分配人员实施岗前病案书写培训,结合相关纠纷案对医务人员进行不定期的培训。

3.3 加强病案质量网的建设。建立组、科、院3级病案质量监控网,组质控成员由医疗组长、质控医师、护士长组成,(组长是经过院学术委员会讨论、具有副高职称以上的医生担任,质控医师由责任心强、业务基础扎实的高年制主治医师),质控医师负责对医疗组环节质量的实时监控,医疗组长对出院病案进行终末质量监控,并完成由医院制定的出院病案自查表;科质控每月由医务处召集各科主任分手术科室与非手术科室两组进行交叉质量检查,并检查出院病案的质量自查表,对比自查分与检查分,发现问题及时反馈;院质控由业务院长召集组成监控人员,由病案质量委员会及院外病案专家组成,定期对每个医疗组抽查2份归档或现诊病案进行检查。

3.4 加强病案内涵的监控。病案的内涵是病案管理中的重点,也是病案管理的难点,它所含盖的内容往往是医疗纠纷的关键,所以必须检查3级查房是否落实、记录是否详细、治疗是否得当;住院医师的首次病程录是否完整(包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划);主治医师的首次查房包括对病史的补充、诊断依据和鉴别诊断的讨论;疑难、危重、抢救病例讨论、检查,主任或高级职称医师是否参加;抢救记录是否及时、完整;病情与护理是否相符;会诊记录是否完整;3类以上手术需进行术前讨论,4类以上手术或新技术开展必须有医务科审批备案;各类告知书规范、风险及防范措施需完善;出院记录必 该资料中乙级病案81份,缺陷具体表现在以下几个方面:

病案首页的完整性、正确性问题:病案首页是诊断与治疗的缩影,是医疗统计的基本信息,从表3可以看出医生重视不够,得分率是所有项目中最低的包括所列内容填写不全或漏项,如身份证号、确诊日期、抢救与成功次数、院感、损伤与中毒外部原因、术后并发症等;诊断书写不正确;出院主诊断选择错误;手术、操作名称填写不全或错误;三级医师有漏签名或代签名现象。

入院记录的正确性、客观性、规范性问题:一般项目不齐全,不正确,有漏项;以体征代主诉,现病史与主诉结合不密切,阳性体征和伴随的症状,有鉴别意义的阴性体征描述过于简单,书写格式和内容不符合规范,与主要诊断有关的既往史、家族史、个人史记录不全或缺陷;专科检查缺乏必须的专科描述记录;诊断顺序位置颠倒,与疾病相关的辅助检查未记录或记录不全;入院记录未在24小时内完成。

病程记录的及时性、客观性、规范性问题:首次病程录记录简单,缺诊断依据及鉴别诊断,诊疗计划过于笼统;病程记录不及时,重要病情、体征变化记录不全或未记录;上级医师查房缺乏对病情分析、判断;对重要化验及阳性检查结果的分析不仔细,阶段小结不规范未按月记录;各类知情告知书的防范措施不具体;疑难、危重、死亡病例讨论不及时、记录简单,抢救时间未记录到分钟。

治疗的合理性、正确性问题:违反用药原则及剂量规定,联合使用高档抗生素无细菌培养或药敏;手术预防抗生素不规范;